P. Aubert, D. Schiedts (Cherbourg)
La loi des séries : deux traumatismes inhabituels de bassin.
Cette loi des (petites) séries concerne, sur deux mois, deux patients porteurs du même tableau clinique : un traumatisme du bassin par écrasement latéral avec chevauchement symphysaire majeur, que l’on pourrait intituler disjonction symphysaire en compression ou, plus correctement sur le plan étymologique, conjonction symphysaire.
La première patiente, femme de 27 ans, cavalière professionnelle, sur laquelle son cheval a chuté : patiente au sol en décubitus latéral. Outre une disjonction symphysaire de plus de 3 cm avec une ascension de l’hémi-bassin gauche, elle présentait également une fracture du cotyle gauche non déplacée et une rétention urinaire.
Le deuxième patient, de 49 ans, a été coincé sous la coque de son bateau qu’il décapait avec, là encore, une conjonction symphysaire de plus de 3 cm avec une discrète ascension de l’hémi-bassin droit, fort heureusement, avec une miction spontanée normale.
Les problèmes à résoudre concernaient :
• les sacro-iliaques : un scanner en urgence n’a pas objectivé de diastasis, l’impaction invincible des deux symphyses limitant les déviations angulaires.
• les complications urinaires : la rétention féminine a été solutionnée par la mise en place d’une sonde urétrale pédiatrique posée sous contrôle uro-scanner,
• les complications vasculaires, viscérales ou périnéales étaient fort heureusement absentes dans la série.
Le traitement chirurgical a consisté en une ostéosynthèse à ciel ouvert, par une voie d’abord transversale basse aboutissant à la mise en place d’une plaque à cotyle fixée par
3 vis pubiennes sur chaque hémi-bassin.
L’évolution a été tout à fait simple. La sonde urinaire a été ôtée à J5.
La mutation, dans les deux cas, en centre de rééducation, a été effectuée à J10 et J12, avec une reprise d’appui progressive en piscine, retardée dans le cas de la fracture du cotyle.
L’appui complet a été repris pour le patient à 45 jours, pour la patiente à 3 mois.
L’autorisation de reprendre leurs activités professionnelles a été prononcée à 6 mois, y compris l’équitation pour la patiente et le V.T.T. pour le patient.
Le point technique intéressant résidait, en fait, dans la réduction. En effet, une réduction orthopédique était impossible (fracture du cotyle). Un fixateur ancré dans les ailes iliaques n’aurait pas permis cette réduction, sous anesthésie générale. Une tentative de réduction manuelle, musclée était totalement infructueuse. Restait la seule réduction à ciel ouvert, le problème était de trouver l’instrument adapté.
Les sacro-iliaques devaient-elles être synthésées ?
Sur le plan iconographique, on ne mettait pas en évidence d’atteinte articulaire ou de diastasis sacro-iliaque.
Il est possible qu’un déplacement en compression entraîne moins de complications postérieures d’autant que l’impaction symphysaire limitait l’amplitude angulaire du déplacement.
Ce contrôle scopique, lors des manœuvres de réduction, était indispensable, cette réduction devant être douce, efficace, contrôlée et la plus atraumatique possible.
Nous avons donc choisi, grâce à l’expérience de nos IBODE, un instrument de type levier mousse, solide, assez long, pour permettre de développer une puissance suffisante et le levier de luxation pour tête fémorale (catalogue SYNTHES) a très bien fait l’affaire, introduit sous contrôle digital endo-pelvien dans l’interstice symphysaire. Le mouvement de levier a permis de corriger la conjonction et l’ascension, en appliquant une rotation axiale à la spatule, et de conserver la réduction lors de l’application de la plaque d’ostéosynthèse.
En conclusion, cette lésion relativement rare a été traitée avec un très bon résultat pour les deux patients mais la chance était de notre côté car il s’agissait d’un traumatisme simple sur le plan ostéo-articulaire, non compliqué sur le plan viscéral ou urologique, avec des patients disciplinés et conscients des enjeux. La technique chirurgicale était tout à fait simple, avec juste une petite astuce d’instrumentation.