T Germonville (Royan)
Aujourd’hui la reconstruction ligamentaire du LCA se partage entre la ligamentoplastie au tendon rotulien et l’utilisation du droit interne et du demi-tendineux bien que quelques uns parmi nous utilisent encore le fascia lata. Concernant l’utilisation des ischio jambiers, cette technique bien que n’ayant pas encore fait l’unanimité pour différentes raisons, notamment le mode de fixation et les résultats mécaniques parfois décevant, semble s’étendre de plus en plus. Son caractère peu invasif en comparaison d’autres techniques, n’est pas étranger à cet engouement.
Les griefs fait au DIDT classique, ne semble pas résister au système TLS®, tant les résultats sont satisfaisant avec une courbe d’apprentissage chirurgicale très rapide. Les avantages du système TLS® sont multiples par rapport à la technique classique reposant sur ses trois principes fondamentaux :
– le creusement des logettes osseuses ;
– le mode de préparation de la greffe ;
– le mode de fixation de la greffe.
L’utilisation d’un seul tendon, le demi tendineux, nous emble également un avantage non négligeable en terme d’économie tissulaire, permettant le cas échéant en cas de nouveau traumatisme, une réintervention simplifiée.
Par rapport aux autres techniques de fixation (Endo-bouton®, Rigidfix®, vis d’interférence classique, …), la totalité du tissu tendineux prélevé est consacré à la reconstruction ligamentaire. En effet, de manière classique, les greffes lors de la réalisation d’un DIDT, ont une longueur de 10 à 12 cm, utilisant les deux ischio-jambiers. Or le quart ou le tiers de cette greffe est intra articulaire, le reste, soit les deux tiers sont utilisés par le système de fixation… Il nous est apparu souhaitable que le plus de matériel tissulaire possible soit consacré à la greffe active intra articulaire et une partie minimale, 1 cm au fémur et 1 à 1,5 cm au tibia, soit réservée à la fixation. Avec le système TLS® ce problème est résolu avec un mode de fixation fiable permettant une réhabitation à 360°, l’absence de phénomène d’élasticité de la bandelette de fixation lié au concept, une solidité de fixation qui a ma connaissance n’a jamais été mise en défaut sauf erreur technique. Il n’y a avec ce mode de fixation, aucun problème d’encombrement ou de « déchirures » du transplant, tels que l’on peut les rencontrer avec d’autres systèmes de fixation.
Même si la technique TLS®, permet de réaliser une ligamentoplastie double faisceaux, cette dernière n’a semble t il que peu d’intérêt avec une greffe 4 brins. En effet la technique DT4 du TLS®, reproduit peu ou prou la morphologie du LCA natif avec ses deux faisceaux antéro-médial et postéro-latéral, s’enroulant comme un « scoubidou ». Il est intéressant de noter que, même si cette théorie du double faisceau ligamentaire est séduisante sur le papier avec le contrôle de la rotation interne du tibia sous le fémur, les premières séries cliniques comparatives ne démontrent pas de différence significative avec la plastie mono faisceau.
Pour toutes ces raisons, la greffe courte mono tendon et mono faisceau utilisée par le système TLS®, nous apparaît être une technique qui pourrait bien devenir dans les années à venir le « Gold Standard ».