M.Maestro, M Uscatu, B.Ferré (Monaco, Bucarest)
L’avant-pied déstructuré est une faillite biomécanique évolutive, avec dégradation de la qualité de vie des patients. Il est caractérisé par l’importance et la gravité des déformations rendant le chaussage très difficile et la marche douloureuse par métatatarsalgies invalidantes avec durillons d’appui et conflits d’orteils avec cors douloureux.
Ses causes sont surtout dégénératives et iatrogéniques, inflammatoires, post traumatiques plus rare.
But du traitement:retrouver l’indolence et la marche chaussée en restaurant la force d’appui de l’hallux, la mobilité et la stabilité des MtP sur une parabole harmonieuse, avec orteils alignés.
Principes chirurgicaux :
-Utiliser des techniques fiables, reproductibles, non mutilantes, révisables
– Traiter si possible toutes les lésions en un temps.
– Permettre l’appui immédiat et prévenir la maladie thrombo-embolique.
Techniques de reconstruction conservatrices: La particularité de ces avant pieds est de nécessiter des raccourcissements osseux importants pour équilibrer les parties molles rétractées
– Ostéotomiesmétatarsiennes par techniques ouvertes principalement représentées par le Scarf (mode coupe distale en escalier), chevron, Weil (mode “triple cut “pour désépaissir et éviter ainsi l’augmentation délétère de la pente métatarsienne) qui ont fait preuve de fiabilité.- En technique per-cutanée la DOMMO (Distal Oblique metatarsal mini-invasive osteotomy) permet de réaliser des raccourcissements importants >10mm, ce que la chirurgie per-cutanée classique ne permet pas.
– Arthroplasties, transfert tendineux, allongements tendineux, arthrolyses
Principes de reconstruction, la planification pré-opératoire : M2 et sésamoîde lateral anatomiquement relativement fixes, sont les “pierres angulaires de l’architecture de l’av-pied et les clefs de la reconstruction.
La planification radiologique pre-opératoire permet:
– de prévoir les difficultés ,
– de simplifier le geste opératoire par une stratégie adéquate
– surtout d’éviter les erreurs de réglage des longueurs métatarsiennes (l’hyperlongueur conduira à la récidive et le raccourcissement trop généreux conduira à la métatarsalgie de transfert)
La lesion MtP la plus importante va imposer le raccourcissement le plus important. Les autres raccourcissements seront calculés pour obtenir une architecture d’avant-pied harmonieuse (M1=M2>M3>M4>M5 en respectant une progression géométrique de raison 2 : Xmm-2Xmm-4Xmm)
Suites opératoires, semelle plâtrée moulé avec appui immediatpour15 à 21 jours, suivi par une chaussure post-op à volume variable. La ré-éducation massages -manipulations doit être longtemps poursuivie.
Indications et résultats du traitement conservateur : -Plutôt réservée aux sujets actifs, désirant pratiquer un sport, ayant des exigences de chaussage, et présentant une bonne trophicité ou bien présentant des handicaps pluriarticulaires des membres inférieurs
Résultats : Laplupart des patients sont soulagés de leurs métatarsalgies et retrouvent un chaussage normal ou confort. Les résultats sont pérennes dans le temps même si des reprises chirurgicales sont parfois nécéssaires notamment au niveau des orteils.
Conclusion : Dans ces av-pieds, qui nécessitent des raccourcissements osseux métatarsiens importants >15mm, les techniques en chirurgie ouverte sont principalement indiquée. Bien réalisée cette chirurgie rend de grands services aux patients qui étaient devenus plus ou moins infirmes. Il convient de prévenir le patient de certaines récidives lésionnelles et de la possibilité de révisions chirurgicales.
L’ante pie desestructurado es una bancarrota de la biomecánica escalable, con la degradación de la calidad de vida de los pacientes. Se caracteriza por la importancia y la gravedad de la deformidad. El uso de zapatos y caminar muy doloroso. Sus causas son principalmente degenerativa y iatrogénica, inflamatorio, más raro postraumático.
Objetivo terapéutico: encontrar la indolencia y el suelo caminando restaurar el apoyo de la fuerza del hallux, la movilidad y la estabilidad de MTP en una parábola suave, con los dedos del pie alineados.
Principios quirúrgicos:
-Utilizar técnicas confiables y reproducibles, no mutilante, revisable
– Tratar todas las lesiones, si es posible en una vez.
– Permitir el apoyo inmediato y prevenir la enfermedad tromboembólica.
Técnicas de reconstrucción conservadores:La peculiaridad de estos es ante pies requieren acortamiento de hueso importante equilibrar las partes blandas retraídas
– Osteotomías metatarso mediante técnicas abiertas representadas principalmente por la Scarf (escaleras del modo de corte distal), Chevron Weil (Modo « corte triple » para adelgazarse y evitar el aumento nocivo de la pendiente del metatarso) que han demostrado fiabilidad. – En la técnica percutánea Dommo (Distal Oblique metatarsiano mínimamente invasiva osteotomía) puede hacer reducción significativa> 10 mm, que la cirugía percutánea clásica no ayuda.
– Artroplastias, transferencia tendinosa, el alargamiento del tendón, artrolisis
Principios de la reconstrucción, la planificación preoperatoria
M2 y sesamoideo lateral anatómica relativamente fijo, son las « piedras angulares de la arquitectura de las bases av pies y reconstrucción.
Planificación pre-operatoria radiológica puede:
– → anticiparse a los problemas,
– → simplificar el procedimiento quirúrgico mediante una estrategia adecuada
– → especialmente evitar errores de ajuste longitudes metatarsianos (plomo longitud hiper a la reincidencia y el acortamiento demasiado generoso plomo para transferir metatarsalgia)
El más importante MTP lesión va a imponer el mayor acortamiento. Otros acortamiento se calculará para una arquitectura armoniosa antepié (M1 = M2> M3> M4> M5 respetando una progresión geométrica de razón 2: X-2X-4X)
Postoperatorio moldea la base para empastado con apoyo inmediato durante 21 días, seguido de un zapato después de la operación con un volumen variable. Re-educación, las manipulaciones de masaje deben continuar mucho tiempo.
Indicaciones y resultados del tratamiento conservador. : -En lugar reservado para los sujetos activos que desean practicar un deporte, con los requisitos de calzado, y con buena troficidad o tener discapacidad de los miembros inferiores
Resultados : La mayoría de los pacientes se sienten aliviados de su metatarsalgia y recuperar un calzado normal o comodidad. Los resultados son sostenibles en el tiempo, incluso si repetir la cirugía puede ser necesaria, especialmente en los dedos del pie.
Conclusión : En estos ante pies, lo que requiere considerable acortamiento metatarsiano> 15 mm, las técnicas de cirugía abierta se indican principalmente. Bien hecho esta cirugía hace grandes servicios a los pacientes que se habían convertido más o menos discapacidad. Se debe evitar la recurrencia de la lesión de cierto paciente y la posibilidad de revisiones quirúrgicas.