Dr Octavio Labrada-Blanco, Pr Jean Louis Rouvillain , Dr Max Gottin,
Dr Emmanuel Garron, Dr Benchick el Fougon, C. Zekhnini (Fort de France) Dr Gustavo Paz (Camaguey), Dr Julian D’Armas, Dr Orlando Hernandez
Introduction : Les fractures du tibia distal sont des lésions peu fréquentes, représentent environ 8 % de toutes les fractures du tibia, le plus souvent résultat d’un traumatisme de haute énergie et associées à des lésions des tissus mous compliquant la prise en charge.
Plusieurs procédés thérapeutiques on -a été proposés dans la littérature avec des résultats variables
Le but de notre travail et de présenter, a travers une série 24 cas, une nouvelle technique chirurgicale : « l’ostéosynthèse en peigne » et de discuter sa place dans l’arsenal thérapeutique de cet type des fractures.
Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 24 patients (16 hommes, 8 femmes) sur une période de 5 ans, pris en charge dans le service d’orthopédie et traumatologie du CHU de Fort de France. L’âge moyen de nos patients était de 37 ans. Le traumatisme plus fréquent était secondaire à A.V.P (16 cas), et les accidents sportifs (6 cas)
Le matériel utilisé était : plaques Maconor® fines, vis AO, broches, substituts osseux, résine ou fixateur externe articulaire Orthofix®.
Technique d’ostéosynthèse, que nous appelons « en peigne ».
Pour les fractures supra malléolaires :
– Une seule incision postéro latérale sur la fibula
– Ostéosynthèse par une plaque Maconor fine et sous contrôle scopique,
– Ostéosynthèse du tibia par vissage qui va de la fibula en passant par membrane inter osseuse au niveau de la partie proximale du foyer et au niveau de la syndesmose pour le parti distal.
– Blocage temporaire de la syndesmose sans fermeture
– On respecte l’hématome tibial sans réaliser d’incision sur la face interne.
– Immobilisation par une botte en résine.
Pour les fractures articulaires déplacées :
– On réalise une mini-incision antéro-interne tibiale pour abaisser et réduire la surface articulaire du pilon tibial. Stabilisation seulement par broches ou vis percutanées. 6 fixateur externe articulaires supplémentaires ont été utilisé dans le fractures ouverte.
La libération de la syndesmose était réalisée après confirmation radiographique de consolidation (moyen 4 mois) et l’ablation totale de tout le matériel après un an.
Résultats : Sur le plan fonctionnel, nos résultatsont été évalués selon les critères de l’AOFAS, après un recul moyen de 3 ans. Nos résultats étaient bons dans 17 cas. La complication secondaire la plus fréquente était la limitation de la flexion dorsale (12 cas).
Sur le plan anatomique, la consolidation a été obtenue dans tous les cas. Aucun cas de déplacement secondaire n’a été noté dans notre série. Nous avons noté un pincement de la tibio-tarsienne dans 5 cas . Une rupture de vis de syndesmose a été observée dans 2 cas qui ont appuyé totalement contre avis médical.
Commentaires : Il s’agit d’une technique ou l’agression des parties molles et les complications secondaires telles que nécrose cutanée, infection sont beaucoup moins importantes que dans la technique d’ostéosynthèse à ciel ouvert classique par voie interne. L’hématome fracturaire du côté tibial est totalement conservé.
Cette technique nous a permis d’avoir une bonne stabilisation, aucun déplacement secondaire n’a été noté dans notre série.
Par contre la technique a des limites. Nous pensons qu’il n’est pas envisageable de la réaliser pour les fractures du pilon tibial comminutive ou il n’y a pas de moyen de fixer le foyer distal et dans les fractures qui sont trop diaphysaires ou il est impossible de réaliser la stabilisation tibio-fibulaire proximale puisque la fibula devient trop postérieure sur le plan sagittal par rapport au tibia.
L’association de notre technique à une ostéosynthèse par fixateur Orthofix® articulaire dans certain cas, nous a permis d’avoir un renforcement de la stabilité et une mobilité précoce de l’articulation.
Conclusion : Pour nous le traitement de choix des fractures du tibia distal reste l’ostéosynthèse à foyer ouvert avec une réduction anatomique, mais les lésions des parties molles rendent parfois ce choix difficile.
Nous pensons que notre technique constitue une alternative chirurgicale intéressante dans la prise en charge de ce type de fracture.
Introducción:
Las fracturas de tibia distal sonlesiones poco frecuentes, representan aproximadamente el 8 % de todas las fracturas detibia, generalmente resultado de traumatismos de alta energía y asociada a lesiones de partes blandas complicando su tratamiento.
Varios tratamientos han sido propuestos en la literatura con resultados variables, el objetivode nuestro trabajo es de presentar a través de un serie de 24 pacientes una nueva técnicaquirúrgica:osteosíntesis en peine y discutir su plaza dentro de las diferentes formas de tratar estos tipos de fracturas.
Materiales y método: Se trata de un estudio retrospectivo de 24 pacientes (16 hombres ,8 mujeres) durante un periodo de 5 años tratados en el serviciode ortopedia y traumatología del centro universitario de Fort de France Martinica, la edad media fue de 37 años , los traumatismos más frecuentes fueron los accidentes del tránsito (16 casos) y los deportivos (6 casos).
Los materiales utilizadofueron: Placa Maconor® fina, tornillos AO, alambres, sustitutos de hueso,resina o fijadores externos articulares Orthofix®.
Técnica de osteosíntesis que nosotros llamamos en peine:
Para fracturas supra maleolares:
– Una sola incisiónpostero lateral sobre el peroné
– Osteosíntesis con placa Maconor fina y bajo control scopico,
– Osteosíntesis de la tibia pasando los tornillos desde la fíbula a través de la membranainterósea hasta la parte proximal del foco de fractura tibial y a través de la syndesmosis al foco distal.
– Bloqueamos temporalmente la syndesmosis sin cerrarla
– Respetamos el hematoma de la fractura tibial al no realizar incisiones sobre la tibia.
– Inmovilización con bota de resina.
Para las fracturas articulares desplazadas:
Adicionamos una pequeñaincisión antero interna tibial para bajar y reducir la fractura articular del pilón tibial o del maléolo. Osteosíntesis con alambres o tornillos percutáneos. 6 fijadores externos articulares suplementarios se utilizaron en fracturas abiertas.
La liberación de la syndesmosis se realizó luego de confirmaciónradiográfica de consolidación(mediade 4 meses) y todo el material se retiró luego de un ano.
Resultados : Sobre el plan funcional los resultados fueron evaluados según los criterios de la AOFAS y tomando una media de 3 años (buenos en 17 casos), la complicación secundaria más frecuente fue la limitación de la flexión dorsal (12 casos)
Sobre el plan anatómico la consolidación fue obtenida en todos los casos, no tuvimos desplazamientossecundarios, encontramos disminución des espacio articular tibio astrágalo en 5 casos, el bloqueo temporal de la syndesmosis no ocasionó problemas biomecánicosimportantes, pero en 2 casos que apoyaron de forma total sin consentimiento medico existió ruptura de tornillos.
Comentarios : Se trata de un técnica donde la agresión sobre las partes blandas y las complicaciones secundarias como necrosis,infección son menos importantes que en comparación a la osteosíntesisclásicas a cielo abierto y donde el hematoma del lado tibial se logra conservar.
Esta técnica nos ha permitido obtener una buena estabilización,ningúndesplazamiento secundario fue encontrado.
Por otra parte nuestra técnica tiene sus límites. pensamos que no debe ser recomendada en las fracturas articulares del Pilón tibial muy comminutivas donde no se puede estabilizar el fragmento distal a través de la sindesmosis y en las fracturas muy diafisiarias donde es imposible de pasar los tornillos peroné tibial pues en el plano sagital la fíbula se hace muy posterior a la tibia .
En ciertos casos, la asociación de nuestra técnica con fijadores externos articulados Orthofix® nos ha permitido ganar en estabilidad y sobre todo recuperar una movilidadprecoz de la articulación.
Conclusión : Para nosotros el tratamiento de preferencia en las fracturas de tibia distal sigue siendo la osteosíntesis a cielo abierto con reducciónanatómica, pero las lesiones de partes blandas a veces hacen difícil esta decisión
Nosotros pensamos que nuestra técnica constituye una alternativa quirúrgica interesante en el tratamiento de estos tipos de fracturas.