Ch. Delaunay (Longjumeau), S.Parratte (Marseille), A. Cazenave (Berck) et J-N.Argenson (Marseille)
Définition et épidémiologie :
L’obésité se définit à partir de l’Indice de Masse Corporelle (IMC : poids / carré de la taille) chez l’adulte : 25<IMC<29,9, surpoids ; IMC > 30, obésité ; IMC > 40, obésité morbide.
Il s’agit d’un problème mondial : 12,8% d’obèses dans l’UE (avec d’importantes disparités entre pays) : 15% en France (23% en Guadeloupe). Le patient particulièrement exposé est un homme, ex-fumeur, de faible niveau social et d’un âge relativement élevé (35% des obèses ont > 55 ans). Obésité est fréquemment associée à d’autres co-morbidités, en particulier un diabète (x7,3) ou des facteurs cardio-vasculaires (x14).
Obésité et Prothèses Totales de Hanche de première intention :
L’obésité est un facteur de risque en arthroplastie 1aire de hanche, en particulier en ce qui concerne le risque de luxation (risque x 3,7) du fait d’une plus fréquente malposition des implants et de la création d’un conflit entre les cuisses. Dans une série personnelle de 179 patients (198 PTH 1aires non cimentées Alloclassic™ SL-CSF couple 28mm alumine-PE) par voie postéro-externe, le risque de luxation n’était pas significativement plus élevé (15,4% chez obèses versus 10% chez les patients non-obèses, p=0.5) mais le risque de reprise pour luxations récidivantes l’était presque (12,8% vs 3,8%, p= 0,06). Une méta-analyse de la littérature confirme l’influence néfaste de l’obésité avec des risques accrus de luxation (Odds Ratio, 0,54), de descellement aseptique (OR, 0,64), d’infection (OR = 0,3) et de complications thrombo-emboliques (OR, 0,56). Par contre, l’obésité ne majore pas la fréquence des fractures péri-prothétiques, ni de l’usure ou de l’ostéolyse fémorale. Ceci se voit confirmé dans la série du 1er auteur, avec in fine une survie à 10 ans de 15 points/cent inférieure chez les patients obèses.
Obésité et Prothèses Totales de Hanche de Première Révision :
Les données du Symposium SoFCOT 2012 sur l’ « Epidémiologie des révisions des PTH1aires » indiquaient un risque de luxation à l’inverse accru en cas d’IMC < 18 (cachexie, dénutrition, fonte musculaire) alors que ni la cachexie, ni l’obésité n’avaient d’influence sur la survenue d’un décès après révision.
Conclusions :
Importance fondamentale médico-légale de l’information à apporter au patient et à son entourage sur l’augmentation des risques de luxation, d’infection et possiblement de descellement aseptique. L’approche doit être multidisciplinaire avec traitement des comorbidités avant l’intervention (obésité + diabète = 10 % d’infection). Pour réduire le risque d’infection : lutter contre le tabagisme, équilibrer le diabète, importance de la préparation cutanée, doubler les doses prophylactiques de béta-lactamines si IMC >35, éventuellement ciment aux antibiotiques. Afin de réduire le risque de luxation, utiliser la voie d’abord à laquelle on est habitué (pas de MIS), augmenter l’offset, réduire l’abduction de la cupule et recourir aux gros calibres ou à la double mobilité acétabulaire.
Les obèses bénéficient réellement de leur arthroplastie totale de hanche et l’on peut constater même une perte de poids après l’intervention, du moins chez les obèses morbides. Quant à la place de la chirurgie bariatrique, elle reste encore à préciser.
Définition and Epidemiology: Obesity is defined according to Body Mass Index (BMI, weight/height square) in adults: 25<BMI<29.9, overweight ; IMC > 30, obesity ; IMC > 40, morbid obesity.
Obesity is a worldwide concern : 12.8% of obese adults in the EU (with important differences between countries) : 15% in France (23% in Guadeloupe). Higher risk patient is a man, ex-smoker, with low social level and relatively old (35% of obese persons are older than 55 years). Obesity is frequently associated with other co-morbidities, in particular diabetes (x7.3) and multiple cardio-vascular factors (x14).
Obesity and Primary Total Hip Replacement:
Obesity is a potential risk factor in THR, above all for dislocation (risk, x3.7) due to more frequent implant malposition and creation of soft tissue «thigh conflict ». In a personal series of 179 patients (198 1ary cementless THR Alloclassic™ SL-CSF with alumina-PE 28mm bearings) through a postero-lateral approach, dislocation rate was not significantly higher (15.4% in obese versus 10% in non-obese patients, p=0.5) but revision rate for recurrent dislocation was nearly significantly higher (12.8% vs 3.8%, p= 0.06). Literature meta-analysis indicates obesity negative effects with increase risks of dislocation (Odds Ratio, 0.54), aseptic loosening (OR, 0.64), infection (OR, 0.3) and thrombo-embolic events (OR, 0.56). In opposition, obesity does not induce an increase in peri-prosthetic fractures, neither more wear or femoral osteolysis. These facts are in accordance with the 1st author series, that otherwise shows a 10year survival 15 points /100 lower in obese patients.
Obesity and First Revision Total Hip Replacement: According to the SoFCOT Symposium-2012 « Epidemiology of 1ary THA 1st Revision » data, conversely dislocation risk was higher when BMI was < 18 (cachexy, malnutrition, muscle weakness) although neither cachexy nor obesity had influence on post-revision surgery death occurrence.
Conclusions: Patient and close relations information about higher risk of dislocation, infection and possibly aseptic loosening is of crucial medico-legal importance. Pre-op obese patient care must be multi-disciplinary and co-morbidities must be treated before surgery (obesity + diabetes = 10% infection). Infection risk might be reduced by quitting smoking, diabetes stability, pre-op skin preparation, double beta-lactamin prophylactic doses when BMI > 35 and use, if needed, of antibiotic-loaded cements. Dislocation risk might be reduced by sticking to usual conventional surgical approach (no MIS), increase offset, reduced cup abduction and use of big head sizes or dual-mobilty cups.
Obese patients do benefit of their THR and can even lose weight after surgery, at least in case of morbid obesity. Place, if any, of bariatric surgery is not yet clearly defined.