Th Noailles, F Gouin
Fort de France, Nantes
L’usure du polyethylene et l’ostéolyse péri-prothètique qu’elle entraine sont directement responsables de 11% des reprises de PTH en France ; 42 % des descellements aseptiques sont en partie ou totalement la conséquence de cette ostéolyse. Pour les prothèses de genou ces chiffres sont moins connus et moins importants de 2 à 9 %. Par ailleurs, la reprise d’une prothèse de hanche ou de genou est une intervention à forte morbidité.
Chaque fois que les conditions locales le permettent, une reprise sans révision (traitement conservateur) des implants doit être envisagée ; la connaissance des mécanismes biologiques de la résorption ouvre pour l’avenir des perspectives de traitement médical.
Un traitement conservateur (en dehors de tout contexte infectieux) doit être envisagé avant l’instabilité des implants, la protrusion de la cupule ou la fracture péri-prothètique, justifiant le suivi régulier des prothèses articulaires. Sur le plan clinique, il s’agit donc de patients asymptomatiques ou paucisymptomatiques. Le bilan iconographie doit permettre de juger de l’évolutivité de l’ostéolyse (suivi séquentiel ++), localiser les lésions, juger de la stabilité des implants : les radios séquentiels et un TDM sont indispensables. L’intervention doit supprimer le générateur de particules, débrider les géodes et ne pas causer de complications. Plusieurs conditions sont alors requises : implants stables, implants modulaires (changement insert PE + bille), pas de défaut de positionnement et une épaisseur de PE suffisante. Les géodes accessibles doivent être débridées, éventuellement par une fenêtre périacétabulaire : le comblement par de l’autogreffe est le gold standard, mais sa nécessité n’est pas prouvée. Nous comblons depuis plusieurs années par des granules phospho-calciques. Les résultats sont satisfaisants à long termes, avec cependant 2 risques spécifiques : faillite de la modularité et luxations.
Le traitement médical relève plus des perspectives : des modèles d’ostéolyses chez la souris ont permis de faire la preuve de concept du contrôle de l’ostéolyse induite par le PE ou métal par de nombreuses molécules intervenant dans les mécanismes d’activation des ostéoclastes. En pratique clinique seuls les biphosphonates et l’erythromycine ont été étudiés : les premiers résultats semblent pouvoir prévenir la perte osseuse périprothétique avec les biphosphonates, sans données sur la prévention de l’ostéolyse ou la longévité des implants. De même l’erythromycine administrée avant une reprise pour descellement diminue tous les marqueurs de l’activation ostéoclastique. Cependant, la place du traitement médical, préventif ou curatif, ses modalités et son bénéfice sur la longévité des implants restent à définir.
THR revisions’ aetiologies in France is mechanical loosening in 42 % of cases, partially or exclusively du to osteolysis, and directely related to PE wear and osteolysis in 11% of cases. This complication is less frequent after TKR. On the other hand, knee or hip implant revision lead to a high rate of complication.
Thus, whenever it is possible, a conservative treatement (surgical treatment retaining the implants or medical treatment) must be considered.
Conservative treatment migh be considered before implant instability, acetabular protrusion or peri prosthetic fracture; sequential follow-up after arthroplasty is of most importance. Radiological assessment inclues antero posterior and medio lateral XRay, oblique views and TDM. Surgical procedure aims to remove particules generator (PE), to make the debridement osteolysis and not to create post operative complications. This procedure should meet some requirements: stable implants, modular device (for PE insert replacement), adequate position of the implants retained and adequate thickness of PE insert. One can filled osteolysis cavity with autologous bone graft, which is the gold standard: our preference is for phosphor-calcium granules. Mid term results are good, but surgeon must be awared of 2 specifics complications: modular system failure and dislocation.
Medical treatment is under investigation: the proof of concept has been reported on the bases of in vitro and in vivo experiments, that some molecules involved in biological activation of osteoclast are efficient to prevent or treat osteolysis on mouse models. Clinical trial are very rare; bisphosphonates are efficient in reducing bone density loss around a hip prosthesis but we have no information about the benefic effect of these drugs to prevent loosening. Patients treated with erythromycine before revision of loosed implants du to osteolysis have a significatant reduction of in osteoclast activation’s markers. Despite these encouraging results, the aim, duration, administration way are to be more extensively studied before routine clinical use.