Y Catonné, F Khiami, H Sariali
Paris – France
Les pseudarthroses des plateaux tibiaux sont rares. Parmi les complications rapportées dans les nombreuses séries de fractures des plateaux tibiaux publiées, les cals vicieux, la raideur, l’arthrose post-traumatique sont régulièrement rapportés en raison principalement des difficultés fréquentes de réduction de ces fractures. La consolidation ne pose généralement pas de problème dans cette zone riche en os spongieux et correctement vascularisée. Bien que rare, la pseudarthrose existe cependant et peut poser des problèmes thérapeutiques
La plupart des grandes séries de fractures des PT publiées ne rapportent aucun cas de pseudarthrose : La rareté de cette complication au niveau du trait intra-articulaire des fractures des plateaux tibiaux a été soulignée par de nombreux auteurs. En 1991 King et Schatzker publiaient un cas secondaire à une fracture Schatzker VI traitée par traction. Ils signalaient alors que seuls 6 cas avaient été rapportés à ce jour dans la littérature anglophone. Une étude bibliographique des nombreuses séries de fractures des plateaux tibiaux publiées sur pubmed permet de retrouver 22 nouveaux cas. Nous rapportons une série de 3 pseudarthroses des plateaux tibiaux en zone intra articulaire
Nos observations concernent 2 fractures Schatzker 4 et une Schatzker 6. Dans les 3 cas, la pseudarthrose est survenue après traitement chirurgical.
Dans l’Observation n°1, il s’agissait d’une fracture séparation postérieure. La plaque initiale mise en place par voie latérale ne comportait aucune vis dans le fragment postéro-médial et le déplacement secondaire de la fracture est donc logique. La pseudarthrose est survenue en position vicieuse.
Dans l’obs. n°2, la fracture était spino-tubérositaire interne (Schatzker VI). L’ostéosynthèse a été pratiquée par voie médiale mais la plaque était trop antérieure et le fragment postéro-médial n’était pas fixé. La rééducation immédiate pratiquée sur un foyer de fracture instable a probablement contribué à la survenue de la pseudarthrose.
L’observation n°3 concernait une fracture Schatzker VI ostéosynthésée par voie antéro-externe. La pseudarthrose était survenue à la fois sur le trait intra-articulaire et sur le trait métaphysaire.
La réduction initiale est insuffisante avec un débord majeur du plateau latéral maintenu par les substituts osseux implantés et par l’ostéosynthèse. Celle-ci est réalisée par 2 plaques, l’une interne et l’autre externe. Aucune vis ne fixe le fragment postéro-médial. Cette absence de fixation est certainement à l’origine de la pseudarthrose.
Au total, on note un point commun dans ces 3 observations : l’absence de fixation du fragment postéro-médial. Dans le cas n°1 , la plaque est latérale et ne fixe pas ce fragment. Dans le cas n°2 l’abord et la plaque sont bien internes mais la plaque est trop antérieure et ne fixe pas le fragment postérieur. Enfin dans le cas n°3 ni la plaque latérale ni la médiale ne stabilisent le fragment postéro médial et le foyer de fracture n’est pas réduit.
Toutes les observations publiées concernent des fractures Schatzker IV, V et VI.
Les premiers cas publiés sont survenus après traitement orthopédique. Ce type de traitement est actuellement rarement pratiqué, ce qui explique que la plupart des observations récentes sont secondaires à des traitements chirurgicaux.
Certains auteurs insistent sur certains facteurs favorisant les pseudarthroses : abords multiples, voie d’abord initiale inadéquate, dévascularisation des fragments. Le facteur essentiel semble être la stabilité du foyer après ostéosynthèse ce qu’illustrent parfaitement nos 3 observations.
Le traitement curatif des pseudarthroses des plateaux tibiaux est celui de la plupart des pseudarthroses : abord et avivement du foyer, greffe spongieuse interposée, ostéosynthèse adaptée au type de fracture en corrigeant d’éventuelles erreurs initiales. La voie d’abord dépend de l’intervention initiale et de la voie pratiquée lors de la première intervention. Elle doit permettre d’enlever le matériel dans le même temps opératoire.
Le traitement préventif des pseudarthroses des plateaux tibiaux consiste bien entendu en une voie d’abord adéquate et une ostéosynthèse stable. Il n’y a actuellement pas de consensus concernant le traitement chirurgical des fractures bitubérositaires (Schatzker V et VI) : voie unique interne, voie médiane ou double voie. Au cours des dernières années plusieurs auteurs ont insisté sur l’importance du fragment postéro-médial, qui doit absolument être stabilisé par une plaque. La voie d’abord postéro médiale (en décubitus ventral ou dorsal) parait particulièrement indiqué en cas de fracture-séparation postérieure.