R Duvauferrier, R Guillin, M Mejdoubi
Fort de France – Martinique, Rennes – France
La radiographie, l’échographie, l’IRM ne sont utiles ni pour le diagnostic, ni pour suivre l’évolution. Ces examens peuvent se justifier en cas de résistance au traitement pour mettre en évidence les diagnostics différentiels, ils peuvent aussi se justifier pour défendre un dossier si des problèmes médico-légaux se posent.
Les radiographies ne permettent pas l’étude directe des tendons mais demeurent incontournables car elles permettent d’une part de montrer des anomalies de l’enthèse (érosions, ostéocondensation, enthésophyte, calcifications) et d’autre part de vérifier les compartiments articulaires qui ne sont pas accessibles à l’échographie. La tendinopathie calcifiante du coude est beaucoup moins fréquente et s’apparente à celle de l’épaule en tous points. La présentation clinique est habituellement aigue et peut simuler une infection ou une fracture avant que le diagnostic ne soit redressé par l’analyse des radiographies.
L’épicondylite latérale également appelée tennis elbow dépasse largement le cadre sportif pour toucher des sujets d’âge moyen sans prédominance de sexe, exerçant des activités professionnelles variées. On pourrait plus légitimement parler de tendinopathie d’insertion ou d’enthésopathie des extenseurs.
Les signes échographiques d’épicondylite sont les suivants :
• Perte de la structure fibrillaire normale du tendon avec apparition d’une zone hypoéchogène.
• Épaississement et tuméfaction du tendon commun.
• De petites calcifications de la partie proximale de l’enthèse sont fréquentes.
• L’hyperémie doppler reflète la néovascularisation intra-tendineuse et représente un excellent signe d’épicondylite pour certains auteurs.
Les signes d’épicondylite en IRM sont les suivants :
• Tuméfaction de l’enthèse avec augmentation de signal en T1 et en densité protonique.
• La présence de zones linéaires de signal liquidien (hyperintense T2) témoigne de fissures intra-tendineuses.
Globalement, les valeurs de sensibilité et de spécificité seraient respectivement de l’ordre 80% et 42% pour l’échographie et de 95% et 90% pour l’IRM.
Les nombreuses autres causes de douleurs du versant latéral du coude sont bien décrites, elles peuvent parfois être associées à une véritable épicondylite, mais doivent toujours être envisagées si l’imagerie ne confirme pas le diagnostic d’épicondylite. Elles comprennent :
• Pathologie ligamentaire : l’atteinte du complexe du ligament collatéral latéral et surtout du ligament collatéral ulnaire latéral est à l’origine d’une instabilité rotatoire postéro-latérale du coude qui peut parfois se traduire par une impaction de la tête radiale sur le versant postéro-latéral du capitellum sur les radiographies.
• Pathologie articulaire du compartiment huméro-radial : arthropathie huméro-radiale (arthrose post-traumatique, polyarthrite rhumatoïde); syndrome de la plica postéro-latérale se manifestant typiquement par un ressaut.
• Syndromes canalaires des nerfs du coude : compression du nerf interosseux postérieur contre le bord libre d’extensor carpi radialis brevis ou encore par un syndrome de masse; lésion du nerf cutané latéral de l’avant-bras
Les infiltrations de corticoïdes sont couramment effectuées bien qu’il ne s’agisse pas d’une pathologie inflammatoire. Plusieurs études contrôlées ont démontré leur efficacité à court terme (deux premiers mois), sans différence par rapport à l’évolution spontanée au delà de trois mois. Toutes ces études ont été menées avec des injections effectuées selon des repères cliniques et on ne sait pas si l’utilisation d’une technique écho-guidée modifie ces résultats. La tendance actuelle est aux traitements percutanés susceptibles de favoriser la cicatrisation (injections de sang autologue, injection de plasma riche en plaquettes) ou de diminuer lanéovascularisation du tendon (ablation par radiofréquence) dont les résultats préliminaires sont encourageants.
L’épicondylite médiale est environ dix fois moins fréquente que l’épicondylite latérale. Sa physiopathologie est identique, mais elle est moins ubiquitaire et touche préférentiellement des sportifs pratiquant le golf («golf elbow»).
Référence : imagerie des pathologies tendineuses du coude – JFR 2012 – Thomas Moser, Véronique Freire, Nathalie J. Bureau, Akli Moussaoui, Raphaël Guillin, Étienne Cardinal