S Plaweski
Grenoble – France
Le but de la reconstruction du ligament croisé antérieur est triple : reproduire l’anatomie du LCA, respectant la biomécanique et sans conflit avec l’échancrure.
Le constat : prêts de 40 000 ligaments tout plastiques sont réalisés en France chaque année. L’analyse de la littérature démontre la présence de 10 à 15 % d’échecs objectifs. Ces échecs s’accompagnent d’une perte de temps professionnelle et sportive ainsi que d’une perte de chance pour le genou avec un risque d’aggravation sur le plan méniscal et cartilagineux. L’étude de la littérature portant sur la reconstruction isolée du LCA par transplant libre de tendon rotulien montre un taux de très bons résultats nettement insuffisants avec un score IKDC A inférieur à 40 %, et surtout la persistance d’une ébauche de ressaut en rotation interne (grade B IKDC) dans plus de 15 % des cas.
Pour de nombreux auteurs la greffe à un faisceau peut apparaître inefficace pour les contraintes rotatoires. Si le faisceau antéro médial reste le frein principal de la translation antérieure, le faisceau postéro latéral contrôle la rotation. Les études biomécaniques et anatomiques ont permis de définir une aire dite anatomométrique en dehors de laquelle une greffe ne doit pas être placée.
Les tendons de la patte d’oie se prêtent plus particulièrement à la reconstruction à deux faisceaux : le tendon du gracilis pour le faisceau postéro latéral et le tendon du semitendinosus pour le faisceau antéro médial. Le positionnement de ces deux faisceaux doit respecter les principes préalablement définis avec sur le plan tibial le tunnel antéro médial proche de l’épine médiale et le tunnel postéro latéral à la partie postérieure et latérale du tunnel antéro médial respectant la forme en C shape de l’insertion du LCA natif. Au niveau du fémur des deux tunnels seront positionnés sur la ligne isométrique respectant l’insertion en ruban du LCA natif.
Une étude de 50 reconstructions du LCA naviguées nous a permis de conclure en une supériorité statistiquement significative concernant le contrôle des classiques rotatoires et de la laxité antérieure en faveur du double faisceau. Une méta-analyse comparant le double faisceau vs simple faisceau (cochrane data base nov 2012) incluant 17 études randomisées a permis de démontrer que si les scores fonctionnels étaient identiques, la reconstruction à double faisceau était supérieure au simple faisceau pour le retour au niveau sportif, la survenue de lésion méniscale et le taux de rerupture.
Il n’en reste pas moins qu’il s’agit d’une technique exigeante, difficilement reproductible, s’adressant exclusivement aux chirurgiens expérimentés. L’engouement de ces 10 dernières années en faveur de la reconstruction anatomique du LCA a permis de mieux positionner le simple faisceau et de proposer d’autres concepts de reconstruction anatomique dont fait partie la reconstruction à double faisceau.
Si la reconstruction à simple faisceau peut paraître suffisante dans le cas de laxité modérée à condition de reproduire un compromis dans le positionnement de la greffe, il faut admettre son insuffisance dans les grandes laxités où le chirurgien devra faire un choix entre une reconstruction à double faisceau ou une plastie mixte.