P Hernigou (Créteil)
1) L’équilibrage ligamentaire est un temps essentiel dans la réalisation s’une prothèse totale de genou, en particulier dans les grandes déformations en varus. Lorsqu’il existe un espace trapézoidal en flexion ou en extension, une libération des parties molles (ou release) est nécessaire. Pour redonner un espace quadrangulaire il peut être nécessaire de libérer en dedans ou de retendre en dehors. Après une voie d’abord interne la libération comporte plusieurs séquences : désinsertion du faisceau profond du Ligament Collatéral Médial (LCM), ablation des ostéophytes internes, désinsertion capsulaire médiale, désinsertion de l’angle postéro-interne et parfois du semi membraneux. La désinsertion sous-periostée du faisceau superficiel du LCM induit une laxité interne et n’est que rarement nécessaire. L’ordre des séquences du « release » interne, et le mode de libération (pie crusting, décortication ou désinsertion au bistouri) sont discutés par les auteurs. En cas de laxité externe préexistante ou secondaire à la coupe osseuse, certains auteurs ont proposé de retendre le Ligament Collatéral Latéral (LCL) soit vers le bas comme Krackov, soit vers le haut comme Laskin. Cette solution comporte en pratique des inconvénients : difficultés techniques en particulier de fixation et risque de raideur. Les limites des techniques de libération des parties molles sont essentiellement: La présence d’une déformation intra-osseuse supérieure à 10°, le plus souvent tibiale dans le genu varum : on admet qu’au-delà de 20° (selon les auteurs) de déformation extra-articulaire, une ostéotomie associée est nécessaire si on veut éviter le recours à une prothèse contrainte.
2) Les ostéotomies associées :
– L’ostéotomie peut être intra articulaire si varus est intra articulaire ; c’est l’ostéotomie de l’épicondyle interne (Technique de Engh) : Engh a proposé en 1999 une ostéotomie de l’épicondyle interne, comme une alternative a une libération des parties molles internes, en détachant un fragment épicondylien de 4×1 cm comportant l’insertion haute du LCM et du grand adducteur.
– l’ostéotomie sera tibiale d’ouverture interne (ou fermeture externe associée à la prothèse) Dans les déformations extra articulaires.
3) Très rarement dans les déformations les plus graves avec séquelles ligamentaires (usure, laxité et déformation osseuse), une prothèse contrainte a charnière est nécessaire surtout si le patient est âgé.