Ch Belli (I.P.C.A.L. Papeete, Tahiti)
En Polynésie française, avec un taux de goutte supérieur aux USA (supérieur à 4 % de la population), se pose fréquemment le problème de désordres intra-articulaires du genou dans un tableau de goutte.
La goutte, par la fragilisation des tissus qu’elle entraîne (lésions méniscales, cartilagineuses et ligamentaires), est à l’origine de très fréquentes ruptures mécaniques dans les genoux dont le traitement réside en une prise en charge arthroscopique en plus de la prise en charge spécifique de la maladie goutteuse. Nous ne traiterons pas les lésions extra-articulaires du genou.
À propos de plus de 8000 arthroscopies du genou avec enregistrement vidéo quasi systématique, nous avons tenté de préciser la place de l’arthroscopie dans la goutte.
Nous n’avons pas trouvé de classification arthroscopique de la goutte articulaire et proposons une telle classification en quatre stades :
- stade 1 : simple inflammation donnant un aspect « d’angine du genou »
- stade 2 : dépôts d’urate monosodique épars méniscaux et cartilagineux sans rupture
- stade 3 : dépôts diffus à l’origine de ruptures mécaniques de ménisques et de cartilages avec tophi intra-articulaires responsables de flexum
- stade 4 : destruction cartilagineuse et osseuse
S’il paraît évident qu’au premier stade l’arthroscopie n’est d’aucune utilité thérapeutique, son rôle diagnostique est par contre majeur puisque cette situation peut se rencontrer avec des taux d’acide urique dans la limite de la normale et une imagerie conventionnelle normale. Le diagnostic arthroscopique dès le stade 1 permet ainsi de justifier l’introduction du traitement hypo-uricémiant au long cours.
Dans les autres stades, les lésions destructrices expliquent une symptomatologie mécanique relevant d’un traitement arthroscopique qui doit obligatoirement s’accompagner d’une prise en charge médicamenteuse adaptée. Même en cas de destruction cartilagineuse, l’arthroscopie garde une place de choix car, parfois, c’est la découverte arthroscopique d’un tophus mal placé à l’origine de douleurs et de blocages qui permet sa résection par arthroscopie et le diagnostic de maladie goutteuse ainsi que la mise en œuvre d’un traitement médicamenteux adapté, permettant de reculer nettement l’échéance d’une prothèse totale de genou.
Dans les régions à forte prévalence de goutte, la découverte de cristaux d’urate monosodique à l’arthroscopie n’est pas rare. Le scanner double-énergie (dual-energy CT, DECT) est d’utilisation plus récente et pas toujours facilement accessible mais peut être proposé dans certaines situations dans lesquelles les résultats sont discordants, dans les gouttes rachidiennes, en cas de forte suspicion de maladie goutteuse mais avec une ponction articulaire négative ou en cas de maladie rhumatologique associée. Un deuxième intérêt du DECT est le diagnostic quantitatif des cristaux et leur évolution sous traitement, permettant d’évaluer l’efficacité de celui-ci. Nous allons nous attacher dans l’avenir à trouver une corrélation entre ces images non invasives et les données de l’arthroscopie.
La présentation montre ces différents types de lésions et les traitements qui y ont été proposés.
In Polynesia, with a higher rate of gout disease over the USA (more than 4% of the population), there is often the problem of intra-articular disorders of the knee with this pathology.
The gout disease, by the weakening of the tissues that it causes (meniscal, cartilaginous and ligamentous), is at the origin of frequent mechanical breaks in knees, whose solution does not reside in the administration of medical treatments.
We will only treat intra-articular lesions of the knee.
About more than 8000 knee arthroscopies with almost systematic video recording we try to specify the place of arthroscopy in gout disease.
Different stages are presented.
- We did not find an arthroscopic classification of gout and we propose the following:
Stage 1. Simple abnormal inflammation giving “knee angina” (pharyngitis of the knee) appearance - Stage 2 scattered microcrystalline deposits synovial, meniscal but also cartilaginous without rupture
- Stage 3 deposits causing mechanical rupture of menisci and cartilage, intra-articular tophi explaining flexums.
- Stage 4 cartilaginous and bone destruction …
Although it seems obvious that in the first stage arthroscopy is of no therapeutic use, its diagnostic role is, on the other hand, major because this situation can occur with uric acid levels in the high limit of the normal with a normal conventional imaging report. This arthroscopic finding. Allows to justify the introduction of long-term treatment even though the values are supposed to be within the limits of normal
In all other cases we are faced with free lesions that explain a mechanical symptomatology first accessible to a mechanical treatment and then a suitable medication management. Even in case of cartilaginous destruction, arthroscopy still has a place because sometimes it is the discovery of a poorly placed tophus which causes pain and in addition to arthroscopic resection, the implementation of a suitable drug treatment, can significantly delayf a TKA.
The presentation shows these different types of lesions largely unknown by conventional imaging (MRI scanner) and treatments that have been proposed.
The arrival of the (dual-energy CT, DECT) makes it possible to obtain a spectral image of the gout disease. It make also possible to follow the evolution of the gout in the articulation. We will focus in the future on finding a correlation between these non-invasive images and arthroscopy data.