G Riouallon (Paris)
La complexité de la prise en charge chirurgicale des fractures du bassin et de l’acetabulum est liée pour une part aux difficultés d’exposition. Lorsqu’un abord antérieur est nécessaire l’exposition se fait à travers différentes « fenêtres » : la voie de Pfannenstiel permet l’exposition de la symphyse et la voie ilio-inguinale permet l’exposition du détroit supérieur et de la face endopelvienne de l’aile iliaque. L’évolution de ces voies d’abord permet de les combiner et de rendre l’exposition beaucoup plus complète et adaptée aux types de fractures.
La voie de Stoppa modifiée est une voie extrapéritonéale qui permet d’exposer la portion intrapelvienne du bassin osseux. Elle est extrêmement utile pour accéder aux impactions sous-chondrales du toit car elle permet une vision directe de la face endopelvienne. Elle peut être utilisée seule ou combinée à la fenêtre externe de l’ilio-iunguinale. Dans les fractures complexes elle remplace volontiers la fenêtre interne de l’ilio-inguinale, offrant des possibilités d’expositions accrues.
Une autre voie intrapelvienne rétropériotonéale décrite par Keel permet d’exposer le détroit supérieur. Son passage à travers la paroi abdominale se fait en dehors du muscle grand-droit. Cette voie constitue un prolongement vers le haut de la fenêtre moyenne de l’ilio-inguinale. Son intérêt dans les fractures de l’acétabulum reste limité car l’exposition de la surface quadrilatère est tangentielle. En revanche, cette voie permet une exposition intéressante de l’articulation sacro-iliaque.
L’évolution des voies antérieures et surtout leurs multiples combinaisons obligent donc à repenser les stratégies chirurgicales et apportent une forte plus-value dans les possibilités de traitement.
The complexity of the surgical management of acetabular and pelvic fractures is partly related to exposure difficulties. When an anterior approach is necessary the exposure is done through different « windows »: the Pfannenstiel approach allows exposure of the symphysis and the ilioinguinal approach allows the exposure of the pelvic inlet and the endopelvic face of the iliac wing. The evolution of these approaches makes it possible to combine them and make the exposure much more complete and adapted to the types of fractures.
The modified Stoppa approach is an extraperitoneal approach that exposes the intrapelvic portion of the pelvis. It is extremely useful for accessing roof impactions because it allows a direct view of the endopelvic face. It can be used alone or combined with the external window of the ilioinguinal approach. In complex fractures it readily replaces the inner window of the ilioinguinal approach, offering opportunities for increased exposure.
Another retroperiotoneal intrapelvic approach described by Keel exposes the pelvic inlet. Its passage through the abdominal wall is outside the rectus muscle. This approach is an extension of the middle window of the ilioinguinal approach. His interest in fractures of the acetabulum remains limited because the exposure of the quadrilateral surface is tangential. On the other hand, this approach allows an interesting exposure of the sacroiliac joint.
The evolution of anterior approaches, and especially their multiple combinations, makes it necessary to rethink surgical strategies and bring a great added value to the possibilities of treatment.