J.M. Vital
(Bordeaux)
Le patient, comme son médecin, cherche toujours par l’image une explication à la douleur rachidienne ou au déficit neurologique. Le patient veut savoir ce qui lui fait mal, le chirurgien veut savoir s’il y a une bonne corrélation radio-clinique, et donc sur quoi il peut agir en décomprimant, en stabilisant ou les deux.
Nous ne retiendrons ici que 3 explorations modernes utilisées dans la pathologie dégénérative rachidienne, très puissantes, mais pour rappeler leurs limites et leur impact sur le patient sans contextualisation.
- La scintigraphie-scanner : C’est l’examen le plus récent. Le produit radioactif se fixe sur des lésions osseuses ou articulaires, et cette scintigraphie est couplée à un scanner, ce qui permet une analyse plus fine. Le problème pour cet examen est son extrême sensibilité et sa faible spécificité. Le choix de mettre une couleur orange-rouge, « flamboyante » sur les zones suspectes est très inquiétant pour le patient qui, en voyant les images, a l’impression de « brûler de l’intérieur ». Seule une explication du radiologue pour relativiser l’impact de l’image pourra diminuer le stress du patient … mais elle n’a pas toujours lieu … et on reverra le même problème avec l’IRM.
- L’imagerie par résonance magnétique (IRM) : L’IRM est un examen incontournable pour prendre une décision chirurgicale en pathologie dégénérative (que nous décrivons le plus ici), mais aussi infectieuse ou tumorale ; seule la traumatologie peut être correctement évaluée par le scanner sans forcément utiliser l’IRM.
Cet examen permet d’étudier au mieux contenant ostéo-articulaire et contenu radiculo-médullaire … mais en position allongée.
Il s’agit d’une exploration très puissante , qui ne laisse rien passer et qui sera accompagnée d’un compte-rendu très complet où le radiologue décrit tout ce qu’il voit à chaque étage intervertébral : la protrusion discale qui est physiologique, des images qualifiées de « dégénératives » (mot inquiétant pour le patient ) qui ne sont qu’arthrosiques, des hernies étagées ne correspondant à aucune compression neurologique concordante ; tout ceci est bien décrit par le radiologue qui ne doit surtout rien oublier . Ce ne sont que des images mais elles sont nombreuses car découlant d’un examen très sensible et de plus elles correspondent très souvent au simple vieillissement de la colonne vertébrale avec déshydratation discale (disque noir), pincement discal, hypertrophie articulaire et ligamentaire conduisant au canal rachidien étroit qui est inexorablement présent à un certain âge mais pas forcément symptomatique ; ces lésions sont comme les « rides au visage ».
La consultation se résume alors à un avis rassurant, s’il n’y a pas de douleur rachidienne ou de signe neurologique concordant avec une hernie discale surprenante par son volume, un canal lombaire très serré, un spondylolisthésis par lyse isthmique avec glissement important. L’IRM a néanmoins permis de faire de gros progrès dans la reconnaissance de discopathie dégénérative inflammatoire (type 1 décrit par Modic) corrélée à une gêne fonctionnelle importante. L’évolution peut se faire vers la cicatrisation spontanée (type 2 graisseux de Modic) mais le temps étant parfois long, on peut proposer au patient une infiltration discale, voire une chirurgie avec arthrodèse ou prothèse.
- Le système EOS : Imaginé par Georges Charpak, validé par l’équipe de radiologie de l’Hôpital Saint Vincent de Paul et par Jean Dubousset, ce système radiologique est utilisé en clinique depuis l’an 2000. Il s’agit d’une chambre à fils, utilisant des détecteurs gazeux et permettant d’explorer l’ensemble du squelette osseux, de la tête aux pieds, debout en charge, de face et de profil, en 2D mais aussi en 3D. L’irradiation est 8 à 10 fois plus faible qu’un système radiographique classique. Cet examen est incontournable dans l’évaluation de l’ensemble des lésions rachidiennes. Il a permis notamment de bien comprendre les phénomènes de décompensation de ce qu’on appelle l’équilibre, ou mieux, l’alignement sagittal. De très nombreux angles ont été décrits, des publications ont foisonné dans le monde entier avec la sensation pour le thérapeute, chirurgien ou non, de donner une valeur vraiment scientifique à son analyse de la douleur ressentie par le patient. Deux écueils sont progressivement apparus : les échecs d’une arthrodèse qui n’aurait pas dû être proposée ont été rapportés à un léger défaut d’angle de lordose dans un disque ou entre des vertèbres, lombaires principalement, et par ailleurs les valeurs de référence étaient celles initialement de séries de sujets jeunes, avec des paramètres sagittaux bien différents du sujet qui a vieilli, devenant de ce fait potentiellement chirurgical. Le système EOS est une exploration formidable qui a fait beaucoup progresser dans la connaissance des pathologies rachidiennes, mais comme toujours, il est impératif de ne pas rester esclave des images, les plus performantes soient-elles.
- L’imagerie, un terrain de dialogue entre patient et chirurgien : Pour terminer sur le chapitre des explorations complémentaires du rachis, toutes très performantes on l’a vu, il faut comprendre qu’elles constituent un terrain de dialogue entre le patient qui veut une explication tangible à la cause de sa douleur ou de sa gêne, et le chirurgien qui veut savoir sur quelle image compressive ou prouvant une instabilité, il pourrait éventuellement agir. Il s’agit d’un temps fort où le chirurgien doit bien expliquer tout ce qu’il voit, le plus souvent sur l’écran de l’ordinateur. Si le patient vient avec son IRM qui parle de hernie afin qu’on lui enlève, alors que sa sciatique s’améliore, on peut très bien lui expliquer qu’il s’agit d’une simple protrusion qui va finir par se résorber et en profiter pour lui montrer ses muscles paravertébraux touchés par une infiltration graisseuse poussant plutôt à lui proposer un renforcement musculaire en kinésithérapie.
The patient, like his doctor, always looks through the image for an explanation of spinal pain or neurological deficit. The patient wants to know what hurts him, the surgeon wants to know if there is a good radio-clinical correlation, and therefore what he can act on by decompressing, stabilizing or both.
We will remember here only 3 modern explorations used in spinal degenerative pathology, very powerful, but to recall their limits and impact on the patient without contextualization.
1. Scan and Scinti Scan : This is the most recent exam. The radioactive product attaches to bone or joint lesions, and this scan is coupled to a CT scanner, allowing for a finer analysis. The problem for this examination is its extreme sensitivity and low specificity. The choice to put an orange-red, “flamboyant” color on the suspicious areas is very worrying for the patient who, seeing the images, has the impression of “burning from the inside”. Only a radiologist’s explanation to relativize the impact of the image can reduce the patient’s stress … but it does not always happen … and we’ll see the same problem with the MRI.
2. Magnetic resonance imaging (MRI) : MRI is an essential examination to make a surgical decision in degenerative pathology (which we describe most here), but also infectious or tumor; only trauma can be properly evaluated by the scanner without necessarily using MRI.
This examination makes it possible to study at best containing osteoarticular and spinal cord contents … but in elongated position.
This is a very powerful exploration, which does not let anything go and which will be accompanied by a very complete report where the radiologist describes everything he sees on each intervertebral stage: the disc protrusion which is physiological, qualified images images described as «degenerative» (a word worrying the patient) that are only arthrosis, staggered hernias not corresponding to any neurological compression; all this is well described by the radiologist who must not forget anything . These are only images but they are numerous because they result from a very sensitive examination and moreover they correspond very often to the simple aging of the spine with disc dehydration (black disk), disc pinch, enlarged joint and ligament leading to the narrow spinal canal that is inexorably present at a certain age but not necessarily symptomatic; these lesions are like «wrinkles on the face».
The consultation is then summed up in a reassuring opinion, if there is no spinal pain or neurological sign consistent with a herniated disc surprising by its volume, a very tight lumbar duct, a spondylolisthesis by isthmic lysis with significant slippage. MRI has nevertheless made it possible to make great progress in the recognition of inflammatory degenerative disc disease (type 1 described by Modic) correlated to an important functional impairment. The evolution may be towards spontaneous healing (type 2 Modic fat) but the time being sometimes long, we can propose to the patient a disk infiltration, or even surgery with arthrodesis or prosthesis.
3. The EOS system : Designed by Georges Charpak, validated by the radiology team at Saint Vincent de Paul Hospital and by Jean Dubousset, this radiology system has been used in the clinic since 2000. It is a wire chamber, using gas detectors and making it possible to explore the whole bone skeleton, from head to foot, standing in charge, face and profile, in 2D but also in 3D. Irradiation is 8 to 10 times lower than a conventional X-ray system. This examination is essential in the evaluation of all spinal lesions. It has made it possible to understand the phenomena of decompensation of what is called balance, or better, sagittal alignment. Many angles have been described, and publications have been published all over the world, with the feeling that the therapist, whether a surgeon or not, gives a truly scientific value to his analysis of the pain felt by the patient. Two pitfalls gradually appeared: the failures of an arthrodesis that should not have been proposed were related to a slight defect of lordosis angle in a disc or between vertebrae, mainly lumbar, and also the reference values were initially those of series of young subjects, with sagittal parameters very different from the subject who has aged, thus becoming potentially surgical. The EOS system is a formidable exploration that has made a lot of progress in the knowledge of spinal pathologies, but as always, it is imperative not to remain a slave to images, the most powerful ones.
4. Imaging as a field of dialogue between patient and surgeon : To conclude on the chapter of the complementary explorations of the spine, all very powerful we have seen, it must be understood that they constitute a field of dialogue between the patient who wants a tangible explanation to the cause of his pain or discomfort, and the surgeon who wants to know on which compressive image or proving instability, he could possibly act [26]. This is a high time when the surgeon has to explain everything he sees, most often on the computer screen. If the patient comes in with an MRI that talks about hernia so we can remove him, while his sciatica improves, It is quite possible to explain to him that this is a simple protrusion that will eventually be absorbed and take advantage of it to show him his paravertebral muscles affected by a fatty infiltration pushing instead to propose him rehabilitation .