J.M. Vital (Bordeaux)
1. Historique
Michael T. Modic est un neuroradiologue, actuellement installé à Nashville, qui a décrit en 1988 les modifications de l’os sous-chondral de part et d’autre d’une discopathie dégénérative en IRM.
La discopathie dite Modic 1 correspond à la présence d’œdème et d’inflammation dans l’os sous-chondral. C’est une situation rare mais corrélée à une lombalgie invalidante.
La discopathie dite Modic 2 correspond à la présence de graisse là où il existe de l’œdème dans le Modic 1. Elle est beaucoup plus fréquente car elle correspond à une cicatrisation de la discopathie Modic 1.
Enfin la discopathie Modic 3 est très rare et correspond à la présence de sclérose de l’os sous-chondral et donc à un fusion complète du disque (selon le phénomène de restabilisation décrit par Kirkaldy-Willis)
2. Physiopathologie
Dans le cadre de la pathologie arthrosique ou dégénérative, le disque se déshydrate puis se pince et donc amortit moins bien. Il se produit alors des fissures des plateaux, des microfractures de l’os sous-chondral avec hypervascularisation (biopsies de Modic) et présence de substances pro-inflammtoires (biopsies de Burke). On a en quelque sorte un lien entre un problème mécanique initial qui devient chimique avec l’apparition de cette inflammation douloureuse. L’évolution naturelle dans le temps de cette discopathie Modic 1 est difficile car il faut un suivi parfois long. La guérison clinique se fait par passage à la discopathie Modic 2 plus fréquente et moins douloureuse en 18 à 36 mois dans l’expérience initiale de Modic.
3. La discopathie Modic 1 est douloureuse
De très nombreuses études cliniques ont précédé et suivi celle de Rakotovao en 2000 qui, dans le service de rhumatologie du CHU de Bordeaux, a pu comparer EVA lombaire et scores fonctionnels (notamment sore de Québec) de patients porteurs de discopathies Modic 1 et 2 : les premières entrainaient une invalidité très supérieure. On peut dire que le signal Modic 1 est un très bon indicateur anatomique de la lombalgie chronique … mais il est rare.
4. La discopathie Modic 1 peut cicatriser spontanément et donc la lombalgie en rapport, guérir
Le passage se fait vers la discopathie Modic 2 avec une cinétique anatomo-pathologique bien connue grâce au suivi régulier en IRM de certains lombalgique chronique : le tissu graisseux remplace progressivement le tissu œdémateux, des plateaux vers la périphérie, ce qui donne des images de stade intermédiaire 1/2 (en général encore douloureux) avec l’œdème qui finira par disparaître en périphérie des plateaux pour être totalement remplacé par la graisse. Le passage du Modic 2 au Modic 1 n’est pas possible sauf si le disque concerné est incisé dans le cadre d’un nettoyage discal après dissectomie pour hernie, situation très rare.
Le traitement conservateur, en attendant cette cicatrisation, comprend antalgiques+ anti-inflammatoires associés idéalement à une prise en charge physique, sociale et psychologique en Centre de Réadaptation Fonctionnelle du Rachis (RFR) ou Ecole du Dos.
5 . Comment accélérer cette guérison ?
5.1. par la chirurgie qui consistera à court-circuiter ce disque qui n’amortit pas bien .
Il s’agit donc d’arthrodèse qui peut être réalisée par voie postérieure (vissage + greffe +/- cage intersomatique). En 2003 nous avons publié 17 cas de ce type de chirurgie postérieure contrôlés par une IRM à 6 mois. Parallèlement à une amélioration clinique on assistait à un passage du signal Modic 1 à un signal Modic 2 comme si la guérison était accélérée en peu de temps du fait de la suppression du phénomène de piston due à l’insuffisance discale. Cette chirurgie peut être pratiquée de façon plus anatomique par voie antérieure avec pose de cage vissée ou de prothèse. Elle n’est, nous le rappelons, applicable que dans un tout petit nombre de lombalgies chroniques (moins de 5%)
5.2. les infiltrations discales d’anti-inflammatoires
ont été proposées par des équipes parisienne puis niçoise . Il s’agit de protocoles en cours avec l’impression d’un effet rebond défavorable à 3 mois qui fait répéter les injections.
En conclusion, la discopathie Modic 1 est une réalité anatomique douloureuse.
On sait son évolution favorable mais au bout d’une période qui, chez un patient jeune et actif, peut être raccourcie par la chirurgie ou des infiltrations discales répétées selon des protocoles en cours d’évaluation.
1. History
Michael T. Modic is a neurologist, currently based in Nashville, who described in 1988 the changes in subchondral bone on both sides of degenerative disc disease in MRI.
The discopathy known as Modic 1 corresponds to the presence of edema and inflammation in the subchondral bone. This is a rare situation but correlated to disabling low back pain.
The discopathy called Modic 2 corresponds to the presence of fat where there is edema in Modic 1. It is much more common because it corresponds to a scarring of discopathy Modic 1.
Finally the discopathy Modic 3 is very rare and corresponds to the presence of sclerosis of the subchondral bone and therefore to a complete fusion of the disc (according to the phenomenon of restabilization described by Kirkaldy-Willis)
2. Pathophysiology
In the context of arthrosic or degenerative pathology, the disc becomes dehydrated and then pinches and therefore absorbs less well. Then there are cracks in the trays, microfractures of the subchondral bone with hypervascularization (Modic biopsies) and presence of pro-inflammatory substances (Burke biopsies). There is a sort of link between an initial mechanical problem that becomes chemical with the appearance of this painful inflammation. The natural evolution over time of this discopathy Modic 1 is difficult because it requires a follow-up sometimes long. Clinical healing occurs through the transition to more frequent and less painful Modic 2 discopathy in 18-36 months in the initial Modic experience.
3. Modic 1 discopathy is painful
A large number of clinical studies preceded and followed that of Rakotovao in 2000 which, in the rheumatology department of the University of Bordeaux, compared lumbar EVA and functional scores (notably sore from Quebec) of patients with Modic 1 and 2 discopathies : the former were very much disabled. We can say that the Modic 1 signal is a very good anatomical indicator of chronic low back pain … but it is rare.
4. Modic 1 can heal spontaneously and thus related low back pain, heal
The transition to Modic 2 discopathy with a well-known anatomo-pathological kinetics thanks to regular MRI monitoring of certain chronic low back pain : the fat tissue gradually replaces the edematous tissue, from the trays to the periphery, This gives images in the intermediate stage 1/2 (usually still painful) with the edema that will eventually disappear on the periphery of the trays to be completely replaced by fat. The transition from Modic 2 to Modic 1 is not possible unless the disc is incised as part of a disc cleaning after dissectomy for hernia , very rare situation .
The conservative treatment, while waiting for this healing , includes analgesics + anti-inflammatory ideally associated with physical, social and psychological management in Center of Functional Rehabilitation of Spine (RFR) or School of Back .
5. How to accelerate this healing?
5.1. by the surgery which will consist in short-circuiting this disc which does not cushion well.
This is therefore an arthrodesis that can be performed by posterior (screwing + grafting +/- intersomatic cage). In 2003 we published 17 cases of this type of posterior surgery controlled by an MRI at 6 months. At the same time as clinical improvement there was a change from Modic 1 signal to Modic 2 signal as if healing was accelerated in a short time due to the suppression of the piston phenomenon due to disk insufficiency . This surgery can be performed more anatomically in the anterior with screw cage or prosthesis. It is, we recall , applicable only in a very small number of chronic low back pain (less than 5%)
5.2. Discal infiltrations of anti-inflammatory drugs were proposed by Parisian and later Nice teams. These are ongoing protocols with the impression of an unfavorable rebound rà 3 months which causes repeated injections.
In conclusion, Modic 1 discopathy is a painful anatomical reality.
We know its favorable evolution but after a period that, in a young and active patient, can be shortened by surgery… or repeated disc infiltrations according to protocols being evaluated.