C. Belli
(Tahiti)
Pour beaucoup, la goutte reste limitée à la caricaturale crise du gros orteil avec des tophi multiples rendant le diagnostic évident. Profitant d’un fichier informatisé de plus de 25 ans, il nous est apparu opportun de revoir les vieux dossiers de patients pour qui le diagnostic de goutte n’a été posé que récemment.
Force est de constater que bien des syndromes douloureux pour lesquels il n’y avait pas eu de diagnostic clair il y a plus de 20 ans sont en fait des signes avant-coureurs de cette pathologie.
Nous nous appuyons sur plus de 10 000 dossiers informatisés de goutte sur plus de 25 ans.
Nous rappelons les principes physicochimiques de la cristallisation et les implications thérapeutiques (amélioration par le chaud). Nous rappelons le mécanisme d’action de dégradations tissulaires par l’intermédiaire des tophis intra articulaires.
La goutte entraine des manifestations articulaires mais aussi extra articulaires que nous illustrons par quelques cas cliniques particulièrement significatif.
Manifestations articulaires.
Le diagnostic différentiel est celui d’une infection. Nous insistons sur l’anamnèse et le dosage systématique de l’acide urique et de la PCT dans les tableaux inflammatoires post opératoire ainsi que la scinti aux leucocytes marqués. Nous illustrons notre propos par quelques dossiers particulièrement typiques. En arthroscopie le diagnostic est facile à évoquer devant un aspect d’angine intra-articulaire ou de dépôts évoquant des pistes de ski au dégel ou la classique tempête de neige.
Une mention particulière pour le Hallux Valgus. En particulier quand la déformation est faible et la douleur intense. Il est prudent de s’assurer qu’il ne s’agit pas de goutte pour être à l’abri d’une cicatrisation difficile.
Manifestations extra articulaires :
Elles peuvent être : nerveuses canal carpien ) ; ligamentaires (épitrochléens) ; tendineuses (tendinite de Quervain , tendon rotulien ) ; séreuses (épanchement de Morel Lavallée intarrissable) ; autres (conjonctivale ou cutanées) ; grossesses… (HTA gravidique , mais lésions orthopédiques )
Le diagnostic est souvent évident lors d’une arthroscopie ou à ciel ouvert, malgré des valeurs autrefois qualifiées de « normales ».
Sur le plan radiologique le diagnostic échappe à l’IRM mais des signes indirects doivent y faire penser (œdème péritendineux en particulier). En échographie, c’est la découverte de microéchos radio transparents qui doit orienter. Le scanner double énergie rarement utilisé permet le diagnostic.
C’est une maladie qui touche à tout âge.
Notre fichier informatisé, permet de mettre en évidence de pathologies familiales qui interrogent. Acide urique et épiphysiolyse ou Osgood Schlatter avec des diagnostics de RAA jamais clairement prouvés et qui sont redressés à l’adolescence.
Nous concluons que devant des articulations pour lesquelles les douleurs sont disproportionnées comparée aux lésions anatomiques ou devant des lésions extravagantes sur le plan radiologique, l’hyperuricémie doit être recherchée car l’amélioration sous traitement hypo-uricemiant est parfois spectaculaire.
Le dosage de l’acide urique devrait à notre sens faire partie du bilan systématique de toute pathologie orthopédique quelque soit l’âge.
Most of the time, gout is mainly associated to the big toe’s cartoonish crisis with multiple tophi which leads to making the diagnosis obvious. Taking advantage of a 25 years old’s computer file, we thought it appropriate to review the old records of patients for whom the gout’s diagnosis was only recently made.
It is clear that loads of pain syndromes for which there was no clear diagnosis more than 20 years ago, are in fact, some warning signs of this pathology.
We rely on over 10,000 computerized gout’s records spanning over 25 years.
We keep in mind the physicochemical principles of crystallization and the therapeutic implications (improvement by heat) as well as the action’s mechanism of tissue degradation via intra-articular tophi.
Gout causes articular but also extra-articular manifestations that we illustrate with a few particularly significant clinical cases.
Articular manifestations.
The differential diagnosis is one of an infection. We insist on the anamnesis and the systematic dosage of uric acid and of the PCT in postoperative inflammatory pictures.
We exemplify it with 3 particularly characteristic records.
In arthroscopy, the diagnosis is easy to find in front of an intra-articular angina’s aspect or deposits evoking thawed ski slopes or the classic snowstorm.
A special mention for the Hallux Valgus, especially when the deformation is weak and the pain, intense. It is safe to make sure that it’s not gout, to prevent from a difficult healing.
Extra-articular manifestations.
They can be nervous (carpal tunnel) ; ligament (epitrochleans) ; tendinous (Quervain’s tendinitis, patellar tendon) ; serous (inexhaustible Morel Lavallée’s effusion) ; others (conjunctival or cutaneous) ; pregnancies… (high blood pressure, but orthopedic lesions)
Diagnosis is often obvious on arthroscopy or open surgery, despite some values once described as “normal”.
From the radiological perspective, the diagnosis is beyond the MRI but some indirect signs should still suggest it (particularly peritendinous edema). In ultrasound, it’s the discovery of radio-transparent microechoes that should guide. The rarely used dual-energy scanner provide the diagnosis.
It is a disease that affects all ages.
Our computerized file makes it possible to highlight family pathologies that raise questions. Uric acid and epiphysiolysis or Osgood Schlatter with never clearly proven RAA diagnosis and which are rectified during the teenage years.
To conclude; in front of some joints for which the pains are disproportionate compared to the anatomical lesions; or radiologically in front of some extravagant lesions, hyper uricemia must be sought out because improvements under hypo-uricemic treatments are sometimes spectacular.
The uric acid dosage, in our opinion, should systematically and at any age, be part of the assessment of any orthopedic pathology.