X. Roussignol (Rouen)
Radiological assessement : still up-to-date ?
Faut-il encore faire une radiographie avant de planifier le traitement chirurgical d’une métatarsalgies statique ?
Pour certains, adeptes des critères radiologiques de Maestro, la réponse sera positive. L’opérateur utilisera son crayon papier, son double-décimètre et évaluera principalement la position exacte de la tête de M4 par rapport au sésamoide latéral et la progression arithmétique de raison 2 des décalages inter métatarsiens. La planification de la technique opératoire sera millimétrique et basée sur des critères purement radiologiques. Cette planification radiologique millimétrique se base sur un pied idéal. Ce référentiel idéal radiologique n’est cependant pas systématiquement corrélé aux manifestations pathologiques cliniques des métatarsalgies statiques : durillon sous la tête métatarsienne, stade d’instabilité métatarso phalangien selon Mayerson, rétraction de l’appareil fléchisseur et extenseur…
Ainsi, faut-il accourcir un métatarsien ‘trop long’ selon les critères de Maestro s’il ne présent aucun signe clinique ? Faut-il se limiter à accourcir de X millimètres un métatarsien pathologique en se basant sur les critères de Maestro alors que, lors de la réalisation de l’ostéotomie de Weil, le recul automatique de la tête métatarsienne dépasse largement les X millimètres de la planification radiologique ?
Cette prise en compte du recul automatique de la tête métatarsienne lors de la réalisation de l’ostéotomie de Weil est le témoin de la tension des parties molles.
La fixation de la tête métatarsienne en position de détente des parties molles a été probablement un élément promoteur du développement de la chirurgie mini invasive. En effet, pourquoi faire une chirurgie à foyer ouvert enraidissante si l’équilibre de la tension de ces parties molles pour un positionnement idéal de la tête métatarsienne prédomine sur la planification radiologique idéale et millimétrique préopératoire ? Les résultats cliniques des séries de chirurgie mini invasive confirment le bénéfice clinique sur les hyper appui plantaire des têtes métatarsiennes malgré des résultats radiologiques parfois surprenants sur le repositionnement spontané de la tête métatarsienne.
Pour conclure, le bilan radiologique reste d’actualité. L’évaluation radiologique des excès de longueur des rayons latéraux et du stade d’instabilité MtP selon Mayerson doit rester de règle. Les critères radiologiques de Maestro, associés à l’examen clinique du pied, doivent nous guider simplement dans le choix du nombre des rayons latéraux à traiter. La planification millimétrique selon Maestro de la translation de la tête métatarsienne est par contre très discutable. En effet, vouloir contrôler un déplacement 3D de la tête métatarsienne en se basant sur une mesure millimétrique à partir d’une radiographie 1D (Rx face dorso plantaire en charge) sans prendre en compte l’environnement des parties molles représente la limite évidente et probablement iatrogène des planifications radiologiques.