G Alexandre, JP Beaumont, F Aubart, B. Naamani (Paris)
What can we expect from non surgical traitement of metatarsalgia ?
Le traitement non chirurgical des métatarsalgies ne se résume pas à la semelle avec appui rétro capital que tous les orthopédistes connaissent.
Certes l’orthèse podologique en est l’élément essentiel à condition d’en utiliser toutes les possibilités techniques :
– Semelles thermoformées ou semelles classiques avec coins correcteurs,
– voûte de soutien plantaire ou hémi coupole, éléments Antero, sous ou rétro capitaux ou encore sous diaphysaires ; le tout en utilisant des matériaux variés.
Encore faut-il savoir les prescrire, pouvoir en contrôler la réalisation ainsi que l’adaptation correcte à la chaussure.
A côté de cette pièce maîtresse du traitement il ne faut pas négliger l’intérêt :
– du traitement pédicural des hyperkératoses, cors et verrues.
– les conseils de chaussant.
– les orthoplasties de protection des griffes d’orteils.
– les écarteurs inter phalangiens, voire à l’opposé le strapping d’avant pied.
– la rééducation active et passive des articulations et des muscles du pied le « stretching » plantaire, les étirements du complexe suro-achilléo-plantaire.
– les infiltrations péri- articulaires jamais intra.
– le traitement médical comprenant la prescription d’anti-inflammatoires le traitement des insuffisances veineuses et des maladies métaboliques, les mesures hygiéno-diététiques.
Toutes ces possibilités étant déclinées selon les cas, le but étant de soulager les hypers appuis des têtes métatarsienne source des algies.
Les indications dépendent à la fois du siège et de la cause des douleurs.
Les causes
Sont le plus souvent mécaniques par surcharge sur appui ou encore post-traumatiques, inflammatoires, neurologiques, congénitales ou dermatologiques.
Les sièges
Dépendent des rotations du pied. Du fait du pas pelvien le pied doit amortir et compenser les contraintes en rotation interne du membre inférieur. C’est à l’arche interne qu’est dévolu ce rôle. Le premier méta en phase digitigrade supporte quatre fois plus de poids que les autres métatarsiens.
Les articulations de l’arrière pied qui reçoivent les rotations du squelette sus jacent selon un axe vertical les restituent selon un axe horizontal (référence Inman avec charnière à 45°). De ce fait on distingue en fonction de la rotation du pied :
– les métatarsalgies internes par rotation du pied en dedans.
– Les métatarsalgies moyennes par instabilité du pied autour de l’axe fixe du 2ème métatarsien.
– Les métatarsalgies externes par rotation du pied en dehors.
Pour chacune de ces catégories et selon l’étiologie on utilisera une ou plusieurs des possibilités offertes.
Dans les métatarsalgies internes :
Par surcharge interne type sésamoïdopathies, maladie de Renander etc…., l’orthèse mettra en décharge M1 par une voûte élective pour la phase plantigrade et par des sous et antéro capitaux des métas moyens pour la phase digitigrade, avec un éventuel coin supinateur postérieur pour corriger l’arrière pied.
Dans l’Hallux Valgus débutant avec déficit de la colonne interne.
La Semelle orthopédique associera, coin supinateur postérieur pour la phase plantigrade sous et antéro capitaux de M1 pour les phases plantigrade et digitigrade.
Dans le pied plat valgus il faut corriger les valgisations de l’arrière, médio et avant pied par coin supinateur postérieur, hémi coupole interne, sous et antéro capitaux internes auxquels on adjoindra une rééducation du long fibulaire dont la faiblesse participe à l’horizontalisation de M1.
Dans les métatarsalgies moyennes :
Le déficit fonctionnel de la colonne interne entraîne un mouvement de pronosupination de l’avant pied autour de l’axe fixe de M2 surchargeant les têtes moyennes avec instabilité.
En décharge c’est l’avant pied rond bien qu’en charge toutes les têtes soient en appui.
Pour décharger les têtes moyennes la semelle comportera une barre rétro capitale (BRC) ou un appui rétro capital (ARC) médian agissant lors de la phase plantigrade tandis que des sous et antéro capitaux de M1 et M5 interviendront lors de la phase digitigrade.
Il faut adjoindre à ce traitement :
– le traitement pédicural des hyperkératoses
– la rééducation des MP « stretching » et exercice d’élévation unilatéral de la pointe sur appui souple, les exercices de préhension des orteils.
– Les chaussures seront souples avec semelles absorbantes, talon réduit, une ½ pointure supérieure à la taille réelle.
Dans le syndrome du 2ème rayon qui entraîne laxité puis sub et luxation vraie de la 2ème MP, en plus de la semelle on peut proposer la rééducation des intrinsèques. Les infiltrations péri- articulaires de la MP 2, mais jamais intra. Un strapping limitant la flexion dorsale du 2ème orteil.
Sur ce tableau d’avant pied instable les griffes d’orteils s’installent pour stabiliser et diminuer les pressions sur les têtes moyennes, elles évoluent vers la sub puis la luxation des MP.
– L’orthèse plantaire avec appui rétro capital sera associée à des antéro capitaux freinant le recul de P1 à la marche.
– Des orthèses siliconées de protection des inter phalangiennes seront utiles, elles doivent être moulées directement sur les orteils en position de correction.
– Le chaussage sera plus large, plus souple, plus plat.
– Des semelles du même type seront prescrites dans le syndrome de Morton,les fractures de fatigue et la maladie de Freiberg
Dans les métatarsalgies externes.
La déformation peut être neurologique, pied creux en varus avec varus de l’arrière pied entraînant une pronation de l’avant pied avec verticalisation de M1, c’est le pied creux antérieur.
Elle peut être adaptative : torsion varisante en compensation d’une rotation externe tibiale.
Elle peut être antalgique : Hallux rigidus, sésamoïdopathie.
La semelle orthopédique répartira les charges du médio et avant pied par une hémi coupole interne, mais la mise en varus risque d’augmenter l’instabilité externe, d’où parfois mise en place d’une butée anti-varus excessif au niveau cuboïdo-styloïdien.
La semelle thermoformée prend ici tout son intérêt. La rééducation des fibulaires est utile de même que l’assouplissement des MP et les tentatives d’élongation du système suro achilléo plantaire en l’absence de spasticité.
Le traitement pédicural des hyperkératoses reste d’actualité.
Deux cas particuliers de métatarsalgies externes :
– le Minimus inversus ou bunionette équivalent d’un hallux valgus externe. Outre la semelle le traitement comportera celui des cors et l’élargissement du bord latéral de la chaussure.
– L’Hallux rigidus l’antéro et sous capital de M1 sera en « sifflet » d’avant en arrière ce qui positionne la MP en légère flexion plantaire et augmente ainsi l’amplitude de la flexion dorsale. Toutefois si il existe une exostose dorsale douloureuse il faut alors mettre en décharge la MP par voûte élective de M1 et antéro sous capitaux des autres têtes.
CONCLUSION
Les possibilités du traitement non opératoire ne sont pas à négliger :
– Orthèses Podologiques classiques ou souvent thermoformées.
– Orthoplasties
– Soins pédicuraux
– Conseils de chaussant
– Rééducation
– Traitement médical et hygiéno-diététique
Contribuent à obtenir dans un grand nombre de cas l’indolence pour le patient, encore faut-il l’évaluer à distance raisonnable de son application, le modifier dès que nécessaire.
De toutes façons ce traitement est un préalable indispensable et obligatoire à toute chirurgie qui ne peut être proposée que devant son échec patent. Il doit être connu de tout chirurgien orthopédiste.