P. Massin (Angers)
Navigation in revision TKR
La navigation dans la chirurgie de révision des prothèses de genou pose des problèmes variables.
Lorsque le niveau de l’interligne peut être identifié, la navigation peut être utilisée comme en première intention : c’est le cas si un des plateaux tibiaux reste en place (reprise des PUC) ou si le niveau préopératoire de l’interligne apparaît satisfaisant (prothèse tibiale en place avec un index de Caton correct).Mais il faut effectuer le « bone morphing » sur la prothèse avant son extraction.
Tout devient plus compliqué lorsqu’il n’y a plus de niveau d’interligne identifiable (enfoncement où bascule de l’ancienne pièce tibiale, ou patella bara acquise). C’est le plan préopératoire qui permettra de donner à l’ordinateur les indications nécessaires : niveau de l’interligne est modélisé sur la radiographie de profil en calculant un indice de Caton idéal, rotation fémorale mesurée par scanner. Celle-ci sera conservée ou corrigée en fonction des données du scanner (centrage patellaire, rotation par rapport à la ligne transépicondylienne)
Dans ces cas difficiles, il faut saisir les repères anatomiques habituels (centre de la tête fémorale, points malléolaires, milieu du tibia) et marquer la rotation de la pièce fémorale en palpant les deux condyles postérieurs. Puis les pièces peuvent être enlevées. Les niveaux osseux résiduels après nettoyage et recoupe de propreté seront palpés sur le fémur et le tibia.
Le niveau de l’interligne tibial sera indiqué à l’ordinateur par le positionnement du palpeur au niveau souhaité par rapport un repère osseux tibial (artifice de Neyret). L’espace entre l’interligne idéal et le niveau osseux résiduel est l’espace tibial à reconstruire (polyéthylène épais et/ou cales métalliques). La pièce tibiale d’essai doit alors être positionnée au bon niveau vérifié par navigation puis la reconstruction continuera à partir de cette plate-forme avec un tenseur.
Le tenseur permettra de déterminer en flexion la taille fémorale. L’espace dit fémoral est celui situé entre l’interligne tibial et le niveau osseux des condyles postérieurs. La rotation pourra être corrigée le cas échéant par rapport au repère bicondylien postérieur initial. L’épaisseur de l’espace à reconstruire renseignée par l’ordinateur détermine la taille fémorale et l’emploi de cales. On procède de même avec l’espace en extension, en vérifiant l’axe du fémur grâce à la navigation.
Une fois les pièces d’essai en place avec leur cale et leur quille, il faut reprendre les repères anatomiques qui ont pu changer (milieu de la plate forme tibiale) pour revérifier les axes.
Les adaptations des programmes de navigation pour la révision concerneraient la position des diodes à distance de l’articulation pour ne pas gêner le positionnement des quilles, la suppression du « bone morphing », le repérage de la rotation fémorale avant ablation de la pièce fémorale, et la palpation des niveaux osseux résiduels pour déterminer les espaces à reconstruire par rapport à l’interligne souhaité. Enfin, une vérification complète des axes mécaniques avec les pièces d’essai en place est souhaitable.
Le plan préopératoire pourrait être simplifié par la palpation de repères patellaires permettant de mesurer l’indice de Caton et de vérifier le centrage patellaire en temps réel.