Ph Merloz (Grenoble)
Minimal Invasive Surgery
La chirurgie classique de reconstruction des grosses articulations nécessite le plus souvent un abord chirurgical large avec une dissection importante des parties molles de façon à avoir une vision correcte du segment osseux et/ou de l’articulation à opérer. Les chirurgiens et les chercheurs manquent d’outils de mesure pour vérifier le positionnement de leur outil pendant l’acte opératoire ou le suivi post-opératoire. Récemment on a essayé de minimiser les complications post-opératoires en perfectionnant la précision et la sécurité des procédures opératoires dans le but d’obtenir des techniques reproductibles. La chirurgie orthopédique mini-invasive est en plein développement et va probablement changer partiellement ou totalement notre façon de reconstruire certaines articulations. Dans cette optique, ces techniques permettront certainement d’améliorer les suites opératoires et de diminuer le coût des gestes effectués. Toutefois, quelques complications et difficultés sont apparues avec l’introduction de ces nouvelles techniques, comme la courbe d’apprentissage longue, l’augmentation sans cesse répétée du coût des équipements et des outils à usage unique ainsi que l’augmentation du temps opératoire.
Il faut accorder une mention spéciale à la précision du positionnement des implants et à la possible survenue de complications quand on fait des abords réduits. En effet, réaliser une arthroplastie totale de hanche ou de genou à travers une incision cutanée de 8 à 10 cm est un challenge qui nous paraît plus important que celui qui consiste à effectuer le même geste avec un abord conventionnel. Dans ces cas, le chirurgien doit effectuer des recoupes osseuses précises et une pose anatomique des différents composants prothétiques dans un espace de travail réduit et avec seulement quelques points de repère. Des études récentes ont montré qu’il existe des relations directes entre le positionnement des pièces prothétiques et leur usure avec le temps. On sait maintenant que le positionnement incorrect ou l’orientation défectueuse de certains implants pendant la pose des prothèses totales du genou, un traitement inadéquat de l’équilibre de la balance ligamentaire et des défauts d’axe du membre opéré peuvent conduire à une dégradation rapide de la fonction et à un état d’invalidité partielle. C’est ainsi qu’une erreur d’alignement de + de 3° en matière d’arthroplastie totale du genou est directement associée à un échec précoce de ce type d’arthroplastie.
La sécurité est un autre challenge pour les gestes chirurgicaux mini-invasifs. Un abord insuffisant en dimension peut conduire à une utilisation agressive des écarteurs et ceci peut être préjudiciable pour la peau et les parties molles. Une vision restreinte du champ opératoire fait perdre un certain nombre d’information géométrique et peut conduire à des fractures lors de la mise en place des implants. De plus, on peut voir survenir des complications neurologiques, conséquence directe de l’utilisation inadéquate des écarteurs.
Le problème majeur de la chirurgie orthopédique mini-invasive réside dans le risque de mauvaise position des implants. Effectuer une arthroplastie totale de hanche ou de genou à travers une incision réduite des parties molles représente véritablement un défit pour la chirurgie moderne. Il y a tout lieu de penser que les systèmes de navigation vont permettre d’augmenter la précision et la sécurité lors des abords mini-invasifs. Ces éléments sont confortés par certaines publications qui paraissent actuellement. Quelques études récentes devront être vérifiées pour préciser les avantages et les inconvénients de la navigation en matière de chirurgie minimale invasive. D’autres développements sont possibles telles que les techniques de re-surfaçage par implant ou d’origine biologique. Ces éléments doivent être sérieusement pris en compte par les cliniciens et les chercheurs car ils représentent probablement les défis de demain de la chirurgie de reconstruction des articulations.