A. Faline, P. Fauré, P. Roussouly, F. Canovas, F. Bonnel (Montpellier)
The pelvic incidence : A prognostical factor in the mangement of thoraco-lumbar fractures. A prospective study on 30 patients
Introduction :
Le traitement chirurgical des fractures thoraco – lombaires non neurologiques obéit aux règles d’instabilité vertébrale définies par Louis, Denis puis Magerl. Le but de notre travail est d’étudier l’équilibre sagittal de 30 patients opérés de fracture thoraco – lombaire, l’indication chirurgicale étant portée selon les critères classiques.
Matériels et méthodes :
30 patients ont été hospitalisé entre janvier 2003 et décembre 2004 pour une ou plusieurs fractures thoraco – lombaires sans complication neurologique. Le bilan initial comprenait des radiographies centrées sur la lésion de face et de profil, un profil lombaire incluant les têtes fémorales, un scanner centré sur la lésion avec reconstructions bi – dimensionnelles.
L’indication chirurgicale était portée sur les critères d’angulation régionale corrigée de Stagnara, et la classification de Magerl.
La chirurgie comprenait un temps de réduction postérieur premier, associé à un temps secondaire d’arthrodèse circonférentielle en cas de vide antérieur.
L’analyse radiographique post opératoire comportait des clichés de la colonne vertébrale en totalité incluant les têtes fémorales de face et de profil en charge et en position standardisée, associés à des clichés centrés sur la lésion.
Résultats :
Nous avons opéré 30 patients (17 hommes) d’âge moyen 37,8 ans (17 – 71).
En pré opératoire, l’incidence pelvienne était de 51,3° (29,4 – 84,3). Le niveau fracturaire était corrélé à l’incidence pelvienne (R= 0,62).
Les déformations locales et régionales retrouvaient 16° de cyphose vertébrale en pré opératoire (5 – 37), 14,5° de cyphose régionale (-10 – 52), et 16,2° (5 – 25) d’A.R.C. (angulation régionale corrigée selon les critères de Stagnara).
Les fractures en compression (types A) représentaient 87,1 % et étaient situées en T12 ou L1 dans 18 cas. Les fractures en distraction étaient au nombre de 4 (12,9%), et localisées 3 fois autour de L3. Il existait une corrélation statistique faible entre type fracturaire et niveau (R= 0,26).
En post opératoire et au dernier recul (16 mois), la pente sacrée était de 33,0° (21,5 – 47,1), et la version pelvienne de 18,3 ° (7,9 – 37,2). Les lordoses induites par une faible pente sacrée (pente sacrée < 35°) représentaient 60% des cas.
La cyphose vertébrale résiduelle était de 3,4° (0 - 13), la cyphose régionale de 1,75° (-31 - 32), et l'A.R.C. de 1,5° (-12 - 20). Les cyphoses locale et régionale corrigée étaient corrélées (R= 0,6).
Le gain était de 12,6° entre pré et post opératoire pour la cyphose, et de 15° pour l'angulation régionale corrigée. Discussion :
La série présentée a fait l’objet d’un suivi prospectif continu par un seul observateur. Sa faible population (n= 30) et son faible recul (R= 16 mois) par rapport aux séries publiées rendent nécessaire la prolongation de ce travail par des révisions annuelles, et l’inclusion de nouveaux patients.
L’A.R.C. post opératoire au dernier recul confirme la solidité de la réduction.
L’analyse de l’équilibre sagittal nous a permis de relier le niveau fracturaire et les paramètres pelviens constitutionnels : l’incidence pelvienne est corrélée au siège de la fracture (R= 0,62). La population de notre série est à 60% composée de « faibles incidences pelviennes ». Le niveau de la vertèbre touchée lors du traumatisme augmente depuis le sacrum avec l’incidence pelvienne. Les dos à faible incidence font préférentiellement des fractures lombaires basses, essentiellement lors de traumatismes en compression ( fractures types A – R= 0,92), alors que les traumatismes de la colonne thoracique (seulement 3 cas dans la série) concernent uniquement des incidences fortes.
Conclusion :
Il existe un lien statistique entre le siège d’une fracture de colonne vertébrale et les paramètres pelviens de la colonne du patient. L’incidence pelvienne est corrélée à l’étage fracturaire dans notre série. On trouve une prédominance de patients à faible incidence pelvienne et à faible pente sacrée. Ces facteurs constitutionnels sont des facteurs influençant le risque de fracture thoraco – lombaire lors d’un traumatisme pour ces patients.