P Moreno, J Boulot, G Mariambourg (Toulouse, Castres)
Closing wedge posterior osteotomy. Operating strategy
Cette technique expose à la survenue de complications liées à l’acte chirurgical. Le but est de décrire les propositions techniques apportées et d’apprécier les résultats en terme de complications.
Matériel Et Méthode : Technique opératoire
Réalisation d’une auto-transfusion et d’injections d’EPO, l’utilisation du cell-saver est systématique.
Le patient installé sur cadre, abdomen libre, nous n’utilisons pas de manœuvres externes pour fermer l’ostéotomie.
1/ Mise en place de l’instrumentation.
2/ Correction du déséquilibre frontal sur la première tige, sinon tige temporaire afin d’éviter une luxation antérieure du rachis.
3/ Réalisation d’un TLIF ou PLIF à l’étage sous jacent à l’ostéotomie et si nécessaire à l’étage d’une dislocation rotatoire dans le cas d’une cyphoscoliose.
4/ Ostéotomie en L3 le plus souvent, s’arrêtant 5mm en arrière de la corticale antérieure. La résection est conditionnée par le bord inférieur du disque sus jacent et la racine L3.
5/ Changement alternatif de la tige pour terminer l’ostéotomie.
6/ Fermeture de l’ostéotomie par contraction des 2 tiges.
Matériel
10 patients ont été opérés suivant cette technique sauf un chez qui n’a pas été réalisé d’arthrodèse inter-somatique.
Le recul moyen est d’un an et l’âge moyen de 65 ans 6 mois. Il s’agit de 4 hommes et 6 femmes présentant :
Cyphoscoliose dégénérative : 4
Cyphoscoliose de Parkinson : 1
Cyphose discogénique: 1
Arthrodèse lombaire fixée en cyphose : 2
Cyphose lombaire après laminectomie : 2
La moitié des patients présente un déséquilibre fontral inférieur à 6cm et 4 patients ont été préalablement opérés. Aucun patient ne présentait un dos plat sur scoliose fusionnée.
L’arthrodèse a été étendue jusqu’au sacrum pour 5 patients, jamais inférieure au niveau D12.
Resultats
Les pertes sanguines sont en moyenne de 730cc avec une durée opératoire moyenne de 220
nécessaire. Pour les 4 autres patients, 3 ont reçu une transfusion hétérologue. Aucune brêche durale n’est retrouvée et aucunes complications radiculaire ou médullaire. On ne retrouve aucune pseudarthrose ou rupture de tige. On note l’apparition immédiate d’un spondylolisthésis L3-L4 chez le seul patient n’ayant pas bénéficié d’un PLIF. Le déséquilibre frontal a toujours été amélioré jamais supérieur à 15mm en post-opératoire ainsi que le déséquilibre sagittal chez tous les patients avec une correction de 30° en moyenne de la lordose sauf un patient porteur d’un Parkinson, avec fracture tassement au niveau supérieur à son arthrodèse (D11) avec perte de correction.
Discussion
Le temps opératoire et le saignement per-opératoire sont inférieurs à la plupart des séries publiées (moyenne 2 litres). L’ostéotomie de L3, souvent située à l’apex de la déformation, avec nécessité d’un contrôle des racines évite l’apparition de complications neurologiques. L’apport d’un PLIF ou d’un TLIF semble essentiel pour prévenir une pseudarthrose. La zone de greffe en regard de l’ostéotomie, est limitée : un temps antérieur peut être évité par la pratique d’un PLIF ou TLIF. L’aggravation d’un déséquilibre frontal est possible. Pour pratiquer une correction bi-planaire, il faut réaliser une ostéotomie trapézoïdale asymétrique difficile à régler exposant à des insuffisances de correction.
Nous proposons de corriger en premier le déséquilibre frontal. Le rachis aligné, l’ostéotomie est pratiquée comme pour un déséquilibre sagittal.
Conclusion
La correction première d’un déséquilibre frontal associée à la pratique systématique d’un PLIF ou TLIF semble diminuer le risque de pseudarthrose et peut éviter la pratique d’une greffe antérieure.